OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM OBSTRUKSI BILIARIS

A. Serum Bilirubin

Terlepas dari penyebab kolestasis, kadar serum bilirubin (terutama direct) biasanya meningkat. Namun, kondisi hiperbilirubinemia tidak dapat membantu secara meyakinkan dalam membedakan diantara berbagai penyebab obstruksi.

• Obstruksi ekstrahepatik:
  
  Biasanya terkait dengan peningkatan kadar bilirubin baik langsung maupun tidak langsung. Namun, pada fase awal obstruksi dan pada obstruksi sebagian atau terputus-putus, kadar bilirubin serum hanya dapat sedikit meningkat. Awalnya, peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi, terjadi tanpa mempengaruhi tingkat bilirubin tak terkonjugasi karena obstruksi CBD mencegah ekskresi bilirubin terkonjugasi ke dalam duodenum.
  
  Bilirubin terkonjugasi yang mencapai usus akan di-dekonjugasi oleh bakteri usus. Bilirubin tak terkonjugasi, berbeda dengan yang terkonjugasi, dapat dengan mudah melintasi penghalang epitel usus dan masuk ke dalam darah. Bilirubin tak terkonjugasi ini terakumulasi dalam darah oleh karena mekanisme penyerapan dan sel-sel hati telah terbebani oleh bilirubin  terkonjugasi yang tidak dapat diekskresikan. Oleh karena itu, kadar bilirubin tidak langsung dapat naik juga, bahkan pada orang dengan ikterus obstruktif.

• Obstruksi intrahepatik:
  
  Baik fraksi bilirubin terkonjugasi dan tak terkonjugasi, keduanya dapat meningkat dalam proporsi yang bervariasi. Fraksi tak terkonjugasi dapat meningkat karena ketidakmampuan sel yang rusak untuk meng-konjugasi bilirubin tak terkonjugasi dalam jumlah normal dalam serum. Sementara, peningkatan fraksi terkonjugasi biasanya hasil dari defisiensi metabolik dalam mekanisme ekskresi disebabkan oleh proses inflamasi dari penyakit.

B. Alkali fosfatase (ALP)

ALP merupakan enzim yang terikat membran, terlokalisasi pada kutub kanalikular biliaris dari hepatosit. Kadar ALP meningkat pada orang dengan obstruksi bilier. Namun, tingginya kadar enzim ini tidaklah spesifik untuk kolestasis. Untuk menentukan apakah enzim ini berasal dari gangguan pada hati, dilakukan juga pengukuran gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) atau 5-prime-nucleotidase.

Bila kadar enzym ini juga meningkat, bersamaan dengan peningkatan ALP, maka kemungkinan besar telah terjadi gangguan pada hati. GGT paling sering digunakan. Meski ALP menjadi salah satu enzim yang di evaluasi secara rutin pada obstruksi bilier, kadar elevasi ALP tidak dapat digunakan untuk membedakan antara penyebab ekstrahepatik dan intrahepatik dari obstruksi bilier tersebut.

• Obstruksi ekstrahepatik:
  
  Kadar ALP meningkat pada hampir 100% dari pasien, kecuali dalam beberapa kasus obstruksi sebagian atau terputus-putus (intermitten). Nilai biasanya lebih besar 3 kali dari batas atas kisaran referensi, dan dalam kebanyakan kasus yang khas, kadar ALP meningkat hingga melebihi 5 kali batas atas nilai normalnya. Peningkatan kurang dari 3 kali batas atas nilai normal, adalah bukti terhadap obstruksi ekstrahepatik lengkap.

• Obstruksi intrahepatik:
  
  Kadar ALP meningkat, dan sering kurang dari 3 kali batas atas dari kisaran referensi normal. Namun, 5-10% pasien dapat memiliki kenaikan kadar ALP yang lebih besar.

C. Serum transaminase

Kadar serum transaminase biasanya hanya meningkat sedang pada pasien dengan kolestasis tapi kadang-kadang dapat meningkat tajam, terutama jika disertai cholangitis.

• Obstruksi ekstrahepatik:
  
  Biasanya, kadar serum aspartat aminotransferase (AST) tidak meningkat kecuali terjadi kerusakan parenkim hati akut sekunder. Bila terjadi peningkatan, biasanya hanya ringan sampai sedang.

• Obstruksi intrahepatik:
  
  Alanine aminotransferase (ALT) adalah enzim yang terutama ditemukan di dalam hati, dan penyebab paling sering peningkatan kadar ALT ini, adalah karena penyakit intrahepatik. Meskipun kurang spesifik terhadap hati, kadar AST juga meningkat pada kasus kolestasis intrahepatik. Kadar ALT dan AST biasanya meningkat pada nilai yang sama pada pasien dengan hepatitis virus dan orang-orang dengan kerusakan hati yang diinduksi obat. Dalam kaitannya dengan penyakit hati alkoholik, sirosis, dan lesi metastasis ke hati, kadar AST lebih sering meningkat daripada ALT. Secara umum, kadar AST biasanya lebih tinggi daripada kadar ALT.

D. GGT (gamma-glutamyl transpeptidase)

Kadar enzym ini meningkat pada pasien dengan penyakit hati, saluran empedu, dan pada pankreas ketika saluran empedu terhambat. Peningkatan kadarnya paralel dengan kadar ALP dan 5-prime-nucleotidase dalam kondisi yang berhubungan dengan kolestasis. Sensitivitas ekstrim dari GGT, berlawanan dengan ALP, membatasi kegunaannya; Namun, kadar GGT dapat membantu membedakan penyakit hepatobilier sebagai pembantu diagnosis pada kenaikan ALP.

E. Waktu protrombin (PT)

Nilai dari PT bisa saja memanjang karena malabsorpsi vitamin K. Koreksi dari PT dengan pemberian parenteral vitamin K dapat membantu membedakan gangguan hepatocellular dari kolestasis. Pada pasien dengan penaykit parenkim hati, meski diberi vitamin K, hanya terdapat sedikit atau tidak ada perbaikan sama sekali.

F. Hepatitis serologi

Karena membedakan hepatitis virus dan penyebab ekstrahepatik sebagai penyebab obstruktif mungkin sulit, maka dapat dilakukan tes serologi untuk hepatitis virus akut pada semua pasien dengan kolestasis.

G. Antibodi antimitochondrial

Adanya antibodi antimitochondrial, biasanya dalam titer yang tinggi, merupakan indikasi dari PBC. Antibodi ini biasanya tidak ada pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik ataupun PSC.

H. Urine bilirubin

Bilirubin dalam urin normalnya tidak ada. Kalaupun ada, hanya bilirubin terkonjugasi yang bisa ditemukan dalam urin. Hal ini dapat dibuktikan dengan urin berwarna gelap yang terlihat pada pasien dengan ikterus obstruktif atau ikterus akibat cedera hepatoseluler. Namun, reagen strip biasanya sangat sensitif terhadap bilirubin, mampu  mendeteksi sesedikit 0,05 mg / dL. Dengan demikian, bilirubin urine dapat ditemukan bahkan tanpa adanya hiperbilirubinemia atau penyakit kuning klinis.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI OBSTRUKSI BILIARIS

A. Radiografi polos

Memiliki kemampuan terbatas untuk membantu mendeteksi kelainan pada sistem bilier. Seringkali, batu tidak divisualisasikan karena sedikit yang sifatnya radiopak.

B. Ultrasonografi (USG)

USG merupakan teknik radiologi yang paling murah, paling aman, dan paling sensitif untuk memvisualisasikan sistem bilier, terutama kantong empedu. Akurasi saat ini mendekati 95%. USG merupakan prosedur pilihan untuk evaluasi awal kolestasis dan dapat membantu membedakan kausa ikterus ekstrahepatik dengan penyebab intrahepatik.

Obstruksi ekstrahepatik ditandai oleh adanya pembesaran saluran empedu, namun saluran empedu yang tampak normal, tidak menyingkirkan obstruksi yang mungkin baru terjadi atau intermiten.

Visualisasi dari pankreas, ginjal, dan pembuluh darah juga dimungkinkan dengan USG.

Namun, USG dianggap agak terbatas dalam kemampuannya membantu mendeteksi penyebab obstruksi secara keseluruhan dan derajat obstruksi. USG tidak berguna untuk memvisualisasikan  batu dalam CBD/duktus biliaris komunis (gas usus mungkin mengaburkan visualisasi dari CBD). Duktus kistikus juga tidak dicitrakan dengan baik. Selain itu, USG juga kurang berguna dalam mendiagnosis individu yang mengalami obesitas.

C. Computed tomography (CT) Scan

CT Scan tradisional biasanya dianggap lebih akurat daripada USG untuk membantu menentukan penyebab spesifik dan derajat obstruksi. Selain itu, CT Scan juga membantu memvisualisasikan struktur hati lebih baik dibanding USG. Penambahan kontras intravena membantu membedakan dan menentukan struktur pembuluh darah dan saluran empedu.

CT scan memiliki kemampuan yang terbatas dalam membantu mendiagnosa batu CBD karena sebagian besar bersifat radiolusen sementara CT scan hanya dapat menggambarkan dengan baik batu yang terkalsifikasi (radioopak). CT Scan juga kurang berguna dalam mendiagnosis cholangitis karena gambaran khas yang menunjukkan adanya infeksi saluran empedu (meningkatnya opasitas karena nanah, penebalan dinding saluran empedu, dan gas) jarang ditemukan.

Terakhir, kelemahan CT scan adalah biayanya yang mahal dan melibatkan paparan radiasi, keduanya menyebabkan penggunaan CT Scan tidak secara rutin dilakukan  dibandingkan dengan pemeriksaan USG.

D. CT scan Spiral (heliks)

CT Scan spiral meningkatkan pencitraan saluran empedu dengan memberikan beberapa gambar tumpang tindih dalam waktu yang lebih pendek daripada CT scan tradisional serta dengan meningkatkan resolusi melalui pengurangan artefak respirasi.

CT cholangiography dengan teknik CT Scan heliks, paling sering digunakan untuk memvisualisasikan sistem bilier dan memungkinkan visualisasi dari batu radiolusen dan patologi bilier lainnya.

Keterbatasan CT cholangiography heliks diantaranya adaah reaksi alergi terhadap kontras, meskipun kini lebih jarang terjadi. Selain itu, bila terjadi peningkatan kadar serum bilirubin, maka kemampuannya untuk memvisualisasikan traktus biliaris juga berkurang dan kemampuan untuk menggambarkan tumor secara utuh juga menurun. Pasien diminta untuk menahan nafas mereka saat pengambilan gambar.

E. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP adalah adalah cara non-invasif untuk memvisualisasikan sistem hepatobiliary. Teknik MRCP memanfaatkan fakta bahwa cairan (misalnya, yang ditemukan di traktus bilier) memberi signal hiperintens pada T2-weighted image. Struktur sekitarnya tidak di perkuat dan dapat ditekan selama analisis citra. Namun, pada tahap awal, kemampuannya terbatas dalam mendeteksi saluran empedu yang tidak berdilatasi. Munculnya teknologi sekuens akuisisi cepat dengan penguatan relaksasi (RARE) dan sekuens Half-Fourier RARE (juga dikenal sebagai akuisisi half Fourier single-shot turbo spin-echo atau HASTE) dapat mengurangi waktu pencitraan hingga beberapa detik. Hal ini dapat membantu memfasilitasi pencitraan pada pasien dengan posisi yang berbeda-beda, untuk membedakan udara dengan batu.

Seperti heliks CT scan, MRCP memberikan ahli radiologi kemampuan untuk menganalisis gambar dari sumber proyeksi 2 dan 3 dimensi. Meskipun beberapa teknik memerlukan pasien untuk menahan nafas selama pengambilan gambar untuk mendapatkan gambar dengan kualitas tertinggi, waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan scan menurun karena teknik pencitraan yang makin canggih, dan prosedur alternatif yang melakukan pengambilan gambar diantara napas pasien.

MRCP merupakan metode non-invasif yang sensitif untuk mendeteksi batu saluran empedu dan pankreas, striktur, ataupun dilatasi dalam sistem bilier. Ia juga sensitif untuk membantu mendeteksi kanker. MRCP dikombinasikan dengan pencitraan MRI konvensional pada daerah abdomen, juga dapat memberikan informasi tentang struktur sekitarnya (misalnya, pseudocysts, massa).

Meskipun ERCP dan MRCP mungkin sama efektif dalam mendeteksi obsruksi hilar dan perihilar ganas, MRCP telah terbukti lebih mampu menentukan luas dan jenis tumor dibandingkan dengan ERCP. Selain itu, tidak seperti ERCP, MRCP tidak memerlukan bahan kontras yang harus disuntikkan untuk memvisualisasikan sistem duktus, sehingga menghindari morbiditas terkait dengan penggunaan kontras.

Keterbatasan MRCP meliputi kontraindikasi yang sama MRI. Kontraindikasi absolut seperti pengguna alat pacu jantung, klip aneurisma serebral, implan mata atau koklea, dan benda asing pada mata. Kontraindikasi relatif meliputi pemakaian katup jantung prostetik, neurostimulators, prostesis logam, dan implan penis.

Bila ada stasis cairan di duodenum yang berdekatan atau dalam cairan asites dapat menghasilkan artefak gambar pada MRCP, sehingga sulit untuk secara jelas memvisualisasikan traktus bilier.

Risiko MRCP selama kehamilan tidak diketahui.

Meskipun MRCP saat ini tidak memiliki kemampuan untuk tujuan terapi seperti pada ERCP invasif, namun MRCP berguna untuk tujuan diagnostik dan menimbulkan risiko yang lebih kecil pada pasien bila dibandingkan dengan ERCP.

PROSEDUR PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK OBSTRUKSI BILIARIS

A. ERCP

ERCP merupakan prosedur rawat jalan yang menggabungkan modalitas endoskopi dan radiologi untuk memvisualisasikan baik sistem saluran empedu dan pankreas. Dengan endoskopi, ampula Vater diidentifikasi dan dikanulasi Agen kontras lalu disuntikkan ke saluran tersebut, dan gambar x-ray diambil untuk mengevaluasi kaliber, diameter dan  panjangnya.

Metode ini terutama berguna untuk lesi distal mendekati bifurkasi dari saluran hati. Selain menjadi modalitas diagnostik, ERCP memiliki aplikasi terapeutik karena obstruksi berpotensi dapat dilepaskan dengan penyingkiran batu, sphincterotomy, dan penempatan stent serta drain. Penambahan cholangioscopy pada ERCP, dengan cara memasukkan lebih jauh teropong kecil melalui endoskopi ke dalam duktus komunis, memungkinkan dilakukannya biopsi dan brushings dalam duktus dan identifikasi yang lebih baik dari lesi yang terlihat pada cholangiogram.

ERCP memiliki keterbatasan untuk mengambil gambar traktus biliaris yang letaknya proksimal dari letak obstruksi. Selain itu, ERCP juga tidak dapat dilakukan jika terlah terjadi perubahan sanatomi yang menghalangi akses endoskopi ke ampula (misalnya, Roux loop).

Komplikasi dari teknik ERCP ini meliputi pankreatitis, perforasi, peritonitis bilier, sepsis, perdarahan, dan efek samping dari kontras dan obat yang digunakan untuk merelaksasi duodenum. Risiko komplikasi kurang dari 10% sementara risiko untuk komplikasi yang berat kurang dari 1%.

Sensitivitas dan spesifisitas dari ERCP adalah 89-98% dan 89-100%. ERCP masih dianggap sebagai kriteria standar untuk pencitraan sistem bilier, terutama jika intervensi terapeutik direncanakan kemudian.

B. Percutaneous transhepatik cholangiogram (PTC)

PTC dilakukan oleh ahli radiologi menggunakan fluoroscopic sebagai pedoman. Hati dipunksi untuk memasuki sistem saluran empedu intrahepatik perifer. Lalu media kontras berbasis yodium disuntikkan ke dalam sistem bilier dan mengalir melalui saluran. Obstruksi kemudian dapat diidentifikasi pada monitor fluoroscopic.

Teknik ini terutama berguna untuk lesi yang letaknya proksimal terhadap duktus hepatik komunis.

Teknik ini tidak mudah dan membutuhkan pengalaman yang cukup. Lebih dari 25% dari upaya gagal (paling sering ketika saluran tidak dapat divisualisasikan dengan baik karena  tidak melebar, yaitu, tidak obstruksi.)

PTC pada cholangitis

Komplikasi dari prosedur ini termasuk kemungkinan reaksi alergi terhadap media kontras, peritonitis dengan kemungkinan perdarahan intraperitoneal, sepsis, kolangitis, abses subphrenic, dan kolaps paru. Komplikasi berat terjadi pada sekitar 3% kasus.

Akurasi PTC dalam menjelaskan penyebab dan lokasi ikterus obstruktif adalah 90-100% untuk penyebab dalam saluran empedu. Traktus  empedu dapat berhasil divisualisasikan dalam 99% pasien dengan saluran empedu berdialtasi dan 40-90% jika saluran empedu tidak melebar. Namun, ERCP umumnya lebih disukai, dan PTC dicadangkan untuk digunakan jika ERCP gagal atau ketika anatomi berubah dan menghalangi ERCP mengakses ampula.

C. Endoskopi ultrasound (EUS)

EUS menggabungkan antara endoskopi dan USG untuk memberikan gambar  yang sangat rinci dari pankreas dan saluran empedu. EUS menggunakan gelombang ultrasonik frekuensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan USG biasa (3,5 MHz vs 20 MHz) dan memungkinkan pengambilan sampel jaringan diagnostik melalui EUS yang dipandu aspirasi jarum halus (EUS-FNA).

endoskopik ultrasound pada obstruksi biliaris

Meskipun endoscopic cholangiography retrograde (ERCP) adalah prosedur pilihan untuk dekompresi bilier pada ikterus obstruktif, akses empedu tidak selalu dapat dicapai. Dalam kasus ini, kolangiografi dipandu endoskopi-USG intervensi (IEUC) dapat sebagai alternatif dari PTC (perkutan transhepatik cholangiography).

• Maranki dkk melaporkan pengalaman 5 tahun dengan IEUC pada pasien yang tidak berhasil diterapi dengan ERCP.  Para peneliti menggunakan pendekatan baik transgastric-transhepatik atau transenteric-transcholedochal ke saluran empedu yang ditargetkan, kemudian memasukkan stent melalui kabel ke dalam saluran bilier.
  
  Dari 49 pasien yang menjalani IEUC, penyebab obstruksi bilier adalah keganasan ditemukan pada 35 orang, sedangkan 14 sisanya memiliki etiologi jinak. Empat puluh satu dari 49 pasien (84%) sukses diterapi secara keseluruhan dengan IEUC, dengan tingkat komplikasi keseluruhan 16%. Resolusi obstruksi memiliki tingkat keberhasilan 83% (n = 29).
  
  Pendekatan transenteric-transcholedochal digunakan pada 14 pasien, dengan empedu sukses di dekompresi 86% (n = 12). Tidak ada kematian terkait prosedur dilaporkan. Dengan demikian, secara keseluruhan, pendekatan intrahepatik berhasil 73% (29/40) dari seluruh kasus, dan pendekatan ekstrahepatik berhasil 78% (7/9) kasus.
• Sebuah analisis retrospektif multicenter internasional memperlihatkan perbandingan hasil jangka pendek antara drainase bilier dipandu EUS dan ERCP pada 208 pasien dengan obstruksi duktus empedu komunis distal yang ganas, yang membutuhkan penempatan stent yang self-expandabel.
  
  Sembilan puluh tujuh dari 104 pasien (94,23%) yang menjalani drainase bilier dipandu EUS dan 98 dari 104 pasien (93,26%) yang menjalani ERCP, mendapatkan penempatan stent yang sukses (P = 1.00); masing-masing kelompok mengalami efek samping dengan frekuensi 8,65%, dan waktu prosedural rata-rata adalah hampir sama (35,95 menit vs 30,10 menit, P = 0,05). Namun, tingkat pankreatitis pascaprosedur ditemukan lebih tinggi pada kelompok ERCP (4,8% vs 0%, P = 0,059).

EUS telah dilaporkan memiliki akurasi diagnostik hingga 98% pada pasien dengan ikterus obstruktif. Hal ini membuat ERCP  tidak diperlukan pada pasien yang tidak memiliki obstruksi ekstrahepatik. Selain itu, pasien yang mungkin memerlukan operasi drainase bilier, juga tidak perlu menjalani ERCP untuk evaluasi lebih lanjut.

EUS memberikan pencitraan yang sangat rinci dari pankreas. Sensitivitas EUS untuk identifikasi lesi massa fokal telah dilaporkan lebih tinggi dari CT scan, baik CT Scan konvensional maupun spiral, terutama untuk tumor yang lebih kecil dari 3 cm.

Dibandingkan dengan MRCP untuk diagnosis striktur bilier, EUS telah dilaporkan lebih spesifik (100% vs 76%) dan memiliki nilai prediksi positif yang jauh lebih besar (100% vs 25%), meskipun keduanya memiliki sensitivitas sama (67 %).

Baik USG transabdominal  maupun CT scan,keduanya tidak dapat membantu menyingkirkan adanya choledocholithiasis. ERCP sangat akurat untuk diagnosis ini, tetapi, karena risiko terkait pankreatitis, umumnya sebagai pilihan kedua untuk pasien dengan batu duktus komunis. EUS telah dilaporkan memiliki sensitivitas kurang lebih sama dengan baik ERCP dan MRCP untuk mendeteksi batu duktus komunis, dengan risiko lebih minimal terkait dengan prosedur.

EUS lebih portabel daripada ERCP atau MRCP dan berguna untuk pasien di unit perawatan intensif. EUS (jika dilakukan di ruang fluoroskopi) dapat segera diikuti oleh ERCP terapeutik, yang menghemat waktu.

Hasil positif dari EUS-FNA untuk sitologi pada pasien dengan obstruksi ganas telah dilaporkan setinggi 96%.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

Tujuan utama dari pengobatan obstruksi biliaris (sumbatan empedu) adalah untuk mengobati penyebab yang mendasari sehingga terjadi sumbatan pada saluran empedu tersebut. Pasien yang mengalami obstruksi bilier, jangan dirujuk untuk operasi jika penyebab ataupun diagnosisnya belum jelas. Dengan demikian, penggunaan teknik untuk memvisualisasikan traktus biiliaris pada pasien obstruksi dengan jaundice, baik invasif maupun noninvasif, haruslah tepat dan seefektif mungkin.

Namun perlu diingat bahwa, keterlambatan memberi terapi yang lebih invasif pada pasien yang tidak berespon dengan tindakan konservatif dan nonivasif, akan meningkatkan risiko kompliasi yang merugikan.

Obstruksi bilier diterapi dengan medikasi (obat-oabatan) dan pada kondisi yang lebih berat membutuhkan intervensi bedah.

PERAWATAN MEDIS / OBAT-OBATAN 

Terapi obstruksi biliaris dengan medikasi meliputi :

a. Garam empedu per oral

Pada obstruksi biliaris oleh karena cholelithiasis (batu pada saluran empedu), baik pasien sendiri yang menolak operasi ataupun memiliki kontra intraindikasi terhadap tindakan intervensi bedah, teknik yang digunakan untuk melarutkan batu non kalsifikasi yang diderita dapat dilakukan dengan pemberian garam empedu per oral selama 2 tahun

Oleh karena pengosongan kandung emperdu merupakan faktor penentu dalam penyingkiran batu, fungsi kandung empedu yang normal harus dipastikan terlebih dahulu dengan kolesistografi oral.

b. Ursodeoxycholic acid

Ursodeoxycholic acid atau Ursodiol (10 mg/kgBB/hari) bekerja mengurangi sekresi kolesterol empedu.

Penurunan kolesterol akan menurunkan saturasi cairan empedu, sehingga pada 30-40% pasien, didapatkan terjadi pelarutan secara bertahap dari batu yang mengandung kolesterol. Namun, batu bisa kambuh kembali dalam 5 tahun setelah obat dihentikan (50% dari pasien).

c. Lithotripsy extracorporeal shock-wave  (ESWL)

Lithotripsy extracorporeal shock-wave  dapat digunakan sebagai tambahan dari terapi oral. Dengan meningkatkan rasio permukaan-ke-volume batu, kombinasi kedua teknik dapat meningkatkan kecepatan pelarutan batu dan membuat pembersihan fragmen yang lebih kecil lebih mudah. Kontraindikasi meliputi komplikasi penyakit batu empedu (misalnya, kolesistitis, choledocholelithiasis, bilier pankreatitis), kehamilan, dan koagulopati atau penggunaan obat antikoagulan (misalnya, karena risiko pembentukan hematoma).

Sementara itu, Lithotripsy konvensional dikaitkan dengan angka kekambuhan hingga 70% untuk batu empedu, sehingga tidak disetujui oleh Asosiasi Obat dan Makanan AS (FDA), dan dibatasi penggunaannya untuk program penelitian saja.

d. Resin pengikat asam empedu

Resin pengikat asam empedu seperti cholestyramine (4 g) atau colestipol (5 g), dilarutkan dalam air atau jus, dikonsumsi 3 kali sehari, dapat membantu mengobati gejala pruritus yang  berhubungan dengan obstruksi bilier. Namun, kekurangan vitamin A, D, E, dan K  yang terjadi pada steatorrhea, dapat diperburuk oleh penggunaan cholestyramine atau colestipol ini. Oleh karena itu, rejimen individual untuk suplemen vitamin ini kadang diperlukan dalam perawatan pasien dengan kondisi tersebut.

Cholestyramine bekerja dengan cara mengikat asam empedu membentuk kompleks yang lebih kurang larut di dalam usus, sehingga tidak dapat diserap kembali oleh jalur reuptake garam empedu enterohepatik.

Colestipol bekerja dengan cara mengikat asam empedu di usus, memfasilitasi penyingkiran garam empedu dari sirkulasi enterohepatik , dan mencegah penyerapannya kembali.

e. Antihistamin

Antihistamin dapat digunakan untuk pengobatan gejala pruritus, khususnya sebagai obat penenang di malam hari. Efektivitas golongan obat ini sedang. Opioid endogen diduga sebagai salah satu penceetus timbulnya gejala pruritus pada kolestasis. Sehingga, pengobatan dengan nalokson secara parenteral, atau rejimen terbaru, nalmefene, telah terbukti membantu mengurangi pruritus pada beberapa pasien.

f. Rifampin

Rifampiin  (Rifadin, Rifadin IV, Rimactane) telah disarankan sebagai tambahan medikasi untuk pengobatan kolestasis. Dengan mengurangi flora usus, dapat memperlambat konversi garam empedu primer menjadi sekunder sehingga dapat mengurangi kadar serum bilirubin, kadar ALP, dan pruritus pada pasien tertentu.

Rifampin bekerja menghambat pertumbuhan bakteri tergantung DNA dengan cara berikatan dengan sub unit beta dari enzym RNA polymerase yang tergantung DNA,  berujung pada penghambatan proses transkripsi dan menghentikan pertumbuhan bakteri.

Penghentian obat yang dapat menyebabkan atau memperburuk kolestasis dan / atau obstruksi bilier bisa menyebabkan proses pemulihan yang total. Demikian pula, efek yang sama didapatkan, bila dilakukan perawatan yang tepat terhadap infeksi (misalnya, virus, bakteri, parasit).

TERAPI BEDAH

Seperti pada perawatan medis, kebutuhan untuk dilakukannya tindakan intervensi bedah tergantung pada penyebab obstruksi bilier.

a. Kolesistektomi 

Kolesistektomi merupakan tindakan bedah yang dianjurkan dalam kasus cholelithiasis yang disertai gejala klinis, karena pada kelompok pasien ini memiliki risiko mendapat komplikasi lebih lanjut.

Kolesistektomi terbuka relatif aman, dengan angka kematian dari 0,1-0,5%. Sementara,
kolesistektomi laparoskopi masih merupakan terapi bedah pilihan untuk batu empedu simtomatik. Hal ini karena periode pemulihan pasca operasi lebih pendek (bisa kembali bekerja rata-rata dalam 7 hari), penurunan tingkat ketidaknyamanan pasca operasi, dan meningkatkan hasil kosmetik (jaringan parut minimal)

Namun, sekitar 5% dari kasus laparoskopi dikonversi ke prosedur terbuka sekunder, ketika dokter ahli bedah kesulitan dalam memvisualisasikan anatomi atau komplikasi yang terjadi.

b. Reseksi neoplasma dan PDT (photodynamic)

Resektabilitas penyebab neoplastik dari obstruksi bilier bervariasi, tergantung pada lokasi dan luasnya penyakit. Terapi photodynamic (PDT) telah terbukti memiliki hasil yang baik dalam pengobatan paliatif keganasan saluran empedu stadium lanjut, terutama bila digunakan bersama dengan prosedur stenting bilier.

PDT menghasilkan nekrosis jaringan lokal dengan mengaplikasikan agen photosensitizing, yang secara spesifik akan terakumulasi dalam jaringan tumor. Setelah agen photosensitizing diaplikasikan, lalu daerah target diekspos daerah sinar laser, yang akan mengaktifkan pengobatan dan hasilnya berupa penghancuran sel tumor.

c. Transplantasi hati

Bila diperlukan, maka transplantasi hati dapat dipertimbangkan pada pasien yang tepat.

KONSULTASI

Perawatan pasien sebaiknya bersama dengan ahli pada bidang berikut :

• Digestif
• Radiolog
• Dokter bedah umum
• Gizi

DIET

• Obesitas, asupan energi berlebih, dan penurunan berat badan yang cepat dapat menyebabkan pembentukan batu, dengan potensi obstruksi bilier sebagai konsekuensinya. Penurunan berat badan secara bertahap dan sedang, akan bermanfaat pada pasien yang berisiko.
• Mengurangi asupan lemak jenuh.
• Asupan tinggi serat telah dikaitkan dengan risiko lebih rendah terjadinya batu empedu.
• Mengurangi asupan gula karena asupan gula yang tinggi dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya batu empedu.

AKTIVITAS FISIK

Olahraga dan latihan fisik secara teratur dapat mengurangi risiko batu empedu dan komplikasi yang menyertai.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

KONDILOMA AKUMINATA (Kutil Kelamin) pada VULVA

Kondiloma akuminata atau sering disingkat kondilomata merupakan penyakit kutil kelamin berupa lesi papiler atau verukosa yang disebabkan oleh infeksi virus, yakni Virus HPV jenis papovavirus yang mengandung DNA. Kutil ini merupakan suatu penyakit yang ditularkan secara seksual, menyebabkan pertumbuhan jaringan berwarna merah muda atau serupa kulit di sekitar daerah labia, pembukaan vagina atau di dalam vagina serta di sekitar anus. Meskipun kutil kelamin dapat menyerang kedua jenis kelamin, namun wanita lebih banyak menderita dibanding pria.
Penyebaran virus ke vulva dapat berasal dari diri sendiri, bila terdapat lesi di bagian lain tubuh, atau melalui hubungan seksual. Vaginal discharge tidak menyebabkan kondilomata akuminata seperti yang pernah diduga sebelumnya (oleh karena itu dulu dikenal dengan istilah Gonococcal Warts), tetapi menyediakan lingkungan di mana virus dapat tumbuh subur, demikian pula pada kehamilan.

Lingkungan yang hangat dan lembab dengan sedikit paparan udara menerangkan mengapa kondilomata vulva mempunyai bentuk yang berbeda dengan yang terdapat di tangan.

PENYEBAB

Kondiloma akuminata disebabkan oleh human papillomavirus (HPV). Ada kurang lebih 100 tipe HPV, yang dapat menyebabkan bebagai jenis penyakit yang berbeda. HPV tipe 6 dan 11, merupakan tipe utama penyebab kondilomata, sementara tipe 16 dan 18 penyebab utama dari kanker serviks.
HPV ditularkan melalui kontak kulit ke kulit secara langsung termasuk sebagai akibat berhubungan seks, oral seks, anal seks dan kegiatan lain yang melibatkan organ genitalia (seperti masturbasi menggunakan tangan). Sangat tidak mungkin tertular HPV hanya karena menyentuh toilet di kamar mandi.

Sebagian besar orang yang terinfeksi HPV, seringkali tidak menderita kutil yang dapat dilihat dengan mata telanjang, namun ia masih dapat menularkan virus kepada orang lain tanpa disadarinya. Sehingga, setiap orang dewasa yang telah aktif secara seksual harus dianggap berpotensi sebagai penyebar virus HPV, bukan hanya mereka yang telah jelas memiliki kutil.

Kutil sendiri dapat terlihat mata telanjang membutuhkan waktu berminggu-minggu hingga tahunan setelah pertama kali terpapar virus HPV. Sehingga, seringkali sulit untuk mengetahui sejak kapan pastinya seseorang terinfeksi virus.

GEJALA

Kutil kondiloma akuminata dapat berdiameter 1-5 milimiter namun dapat pula bertumbuh atau menyebar menjadi massa yang besar di daerah anal atau genitalia. Pada beberapa kasus tampak seperti tangkai kecil. Dapat keras (mengalami keratinisasi) dan juga lunak. Warnanya bervariasi dan dapat pula berdarah. Pada sebagian besar kasus, gejala  yang ditemukan pada infeksi HPV adalah kutil itu sendiri yang kemudian dapat menyebabkan  gatal, kemerahan dan rasa tidak nyaman baik fisik maupun psikologis penderitanya.

Ditemukan di bagian mana saja di vulva dan sekitar anus, menyebar ke dalam introitus vagina dan kadang-kadang melibatkan vagina bagian atas dan serviks. 

Kondilomata yang ditemukan di vulva hampir selalu multipel. Secara tipikal kondilomata akuminata memiliki struktur bercabang dengan tangkai yang sempit, yang tumbuh secara berkelompok sehingga memberikan gambaran Cauliflower (kembang kol), tetapi dapat juga mempunyai dasar yang luas dan kasar.

Walaupun sangat jarang terjadi dan membutuhkan waktu yang sangat lama, Kondilomata acuminata dapat berkembang menjadi ganas.

TERAPI

Ada banyak cara menangani kondilomata.  Meskipun telah mendapatkan terapi, sangat mungkin kutil kelamin dapat kembali muncul dalam beberapa minggu atau bulan setelahnya, Hal ini terjadi karena tidak semua virus HPV dapat dimusnahkan dari tubuh penderita. Beberapa sel pada jaringan kulit dan vagina penderita yang kelihatan normal, mungkin saja juga sudah terinfeksi HPV. Namun, sebagian besar penderita akan memusnahkan semua virus HPV yang menginfeksi sel-sel dengan sel imun mereka sendiri dalam kurun waktu 2 tahun.

Penanganan kondiloma termasuk tindakan eksisi, ablasi dan pemberian vaksin. Dulu, eksisi dilakukan dengan skalpel dan elektrokauter dan sekarang dengan loop excision electocautery (wire cautery). Ablasi dilakukan dengan menggunakan alat seperti cryotherapy dan CO2 laser ablation dan bahan kimiawi seperti podophylin, trichloroacetic acid, idoxuridine, dan flourouracil. Dan penanganan yang terbaru yaitu penggunaan bahan antivirus dan immunomodulatory.

Secara garis besarnya, terapi Kondilomata meliputi pemberian obat-obatan (termasuk vaksin) serta tindakan bedah :

a. Obat-obatan

Pemberian obat-obatan meliputi pemberian krim atau cairan topikal yang diolesi di atas kutil sekali atau beberapa kali dalam seminggu, selama beberapa minggu hingga kutil menghilang.

Podophyllin - Podophyllin merupakan cairan yang mampu merusak dinding jaringan kutil. Pengobatan dilakukan dengan cara melarutkan podophylin dalam 10-25% emulsi spirit (tinc benzion) lalu dengan cotton swab, dioleskan secara langsung ke tiap-tiap lesi untuk menghindari terkenanya kulit sekitar. Pembilasan dilakukan setelah 6 – 8 jam kemudian. Lesi akan mengisut dan terlepas dalam waktu 7 hari. Terapi dapat diulang per minggu hingga 4 sampai 6 minggu, tergantung dari derajat lesi dan reaksi terhadap pengobatan. Perlu diingat bahwa podophyllin merupakan suatu zat yang sitotoksik sehingga tidak dapat diberikan pada trimester pertama kehamilan dan juga pada lesi di vagina.

Podofilox — Podofilox mirip dengan podophyllin, namun bila pemberian podophyllin biasanya harus dilakukan dokter atau perawat, Podofilox (Condylox) dapat digunakan langsung oleh pasien sendiri di rumah. Dengan menggunakan cotton swab, penderita mengoleskan larutan ataupun bentuk gel dari obat ini pada tiap lesi kutil, 2 kali sehari selama 3 hari berturut-turut.Lalu selama empat hari setelahnya istirahat. Sama seperti podophyllin, podofilox di kontraindikasikan pada wanita hamil sebab efek sampingnya juga serupa.

Bichloroacetic acid dan Trichloroacetic acid — Keduanya,bichloroacetic acid (BCA) and trichloroacetic acid (TCA), merupakan asam-asam yang sanggup menghancurkan jaringan kutil. TCA lebih umum digunakan. Pemberian TCA dengan cara diolesi pada lesi kutil sekali seminggu selama 4 hingga 6 minggu atau hingga kutil lenyap semua. Efek samping TCA meliputi nyeri dan sensasi terbakar namun TCA ini aman digunakan pada wanita hamil.

Imiquimod — Imiquimod (Aldara) merupakan krim yang dapat memicu sistem kekebalan tubuh untuk menyingkirkan jaringan kutil. Krim ini digunakan dengan cara dioleskan pada lesi (biasanya saat menjelang tidur), lalu dibasuh dengan air setelah 6 hingga 10 jam kemudian. Krim ini digunakan 3 kali per minggu hingga selama 16 minggu. Iritasi ringan dan kemerahan adalah normal selama terapi, dan itu berarti bahwa proses pengobatan sedang bekerja. Obat imiquimod ini tidak direkomendasikan pada wanita hamil.

Interferon — Interferon juga merupakan pengobatan yang memicu respon sistem kekebalan tubuh penderita. Tersedia dalam berbagai bentuk sediaan (injeksi, topikal dan gel), namun penelitian menunjukkan bahwa pemberian secara injeksi langsung di jaringan kutil, lebih efektif dibanding sediaan lainnya. Efek samping interferon meliputi sindrom menyerupai flu, nafsu makan berkurang, kelemahan,  dan nyeri. Obat ini tidak direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama namun biasanya dikombinasikan dengan pengobatan medis atau bedah lainnya, terutama pada jenis-jenis kutil kondilomata yang tidak mempan dengan terapi tunggal. Interferon tidak aman digunakan selama kehamilan,

Sinecatechins — Sinecatechins ( Veregen) merupakan produk tumbuhan yang dapat digunakan sendiri.  Mekanisme pasti dari catechine (katekin) tidak diketahui dengan jelas, namun mereka terkenal memiliki efek antioksidan dan memperkuaat sistem imun tubuh. Larutan katekin ini dioleskan pada lesi kutil eksternal 3 kali sehari hingga selama 16 minggu. Jangan digunakan pada lesi kutil di dalam vagina dan anus atau pada pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh atau sedang menderita Herpes yang aktif. Setelah pengolesan, dapat dibilas dengan air sebelum melakukan kontak seksual atau sebelum memasang tampon ke dalam vagina. Obat ini juga dapat membuat lapisan latex pada kondom dan diafragma melemah, sehingga berisiko bocor. Pada beberapa penelitian, 5 persen pasien tidak melanjutkan pengobatan dengan rejimen ini oelh karena efek samping dam hampir 90 persen melaporkan efek samping yang menganggu meliputi rasa gatal, kemerahan, nyeri, inflamasi, ulserasi, pembengkanan, rasa terbakar dan kulit melepuh.

b. Terapi bedah

Terapi bedah meliputi tindakan membuang jaringan kutil (eksisi) dan tindakan menghancurkan jaringan kutil (membekukan, membakar). terapi-terapi ini sering dikombinasikan dan aman untuk pasien yang sedang hamil.
Pasien-pasien yang direkomendasikan mendapat terapi bedah meliputi :

• Kondilomata yang tidak berespon terhadap obat-oabatan
• Kondilomata yang sangat luas, dimana pemberian obat-obatan saja tidak cukup memadai.
• Kondilomata yang mengenai vagina, uretra dan anus sekaligus.
• Kondilomata yang selain berbentuk kutil, juga ada jaringan yang mengarah ke prekanker.

Berikut beberapa tindakan bedah yang dapat dilakukan :

Krioterapi (Cryotherapy) — Cryotherapy menggunakan bahan kimia untuk membekukan jaringan kutil dan biasanya tidak memerlukan pembiusan sehingga dapat dilakukan di poliklinik. Efek samping meliputi sedikit nyeri saat prosedur dilakukan,  iritasi , udem dan ulserasi. Cryotherapy ini aman bagi wanita hamil.

Elektrokauter (Electrocautery) — Electrocautery menggunakan energi listrik untuk membakar jaringan kutil. Terapi ini biasanya harus dilakukan di kamar operasi menggunakan anestesi lokal untuk mencegah nyeri.

Eksisi — Eksisi berarti tindakan bedah menggunakan pisau bedah untuk membuang jaringan kutil kondilomata. Tindakan ini dilakukan di kamar operasi dengan bantuan bius lokal untuk mencegah nyeri. Efek samping jarang terjadi namun bila ada, meliputi nyeri, timbul jaringan parut dan infeksi.

Laser — Laser menghasilkan energi berkekuatan rendah yang dapat menghancurkan jaringan kutil. Dokter yang melakukan tindakan ini haruslah terlatih dan memiliki alat yang khusus. Tindakan ini juga dilakukan di ruang operasi dengan bantuan bius lokal untuk mencegah nyeri. terapi laser direkomendasikan bagi penderita yang memiliki jaringan kutil tersebar pada area yang luas. Efek samping yang mungkin terjadi meliputi : jaringan parut, nyeri dan perubahan pada kulit (biasanya warna kulit menjadi lebih cerah).

FOLLOW UP

Setelah melakukan berbagai tindakan pengobatan yang diperlukan, bukan berarti virus HPV yang menyebabkan kondilomata benar-benar hilang. HPV Kadangkala kutil dapat berulang kembali dalam 3 sampai 6 bulan pasca terapi.  Penting dalam rentang waktu itu, untuk kembali melakukan kontrol dan cek up berkala pada dokter yang merawat.
Dikatakan bahwa hampir pada 90 % pasien dalam 2 tahun, sistem imun akan dapat memusnahkan semua virus dari dalam tubuh, namun  pada beberapa wanita yang mengalami kelemahan sistem kekebalan tubuh oleh beberapa kondisi seperti diabetes, HIV atau konsumsi obat-obatan tertentu, infeksi HPV masih dapat berulang kembali.

PENCEGAHAN

Vaksin HPV — 2 jenis vaksin yakni , Gardasil dan Gardasil 9, tersedia untuk mencegah penyakit kondiloma akuminata atau kutil kelamin ini. Gardasil membantu mencegah infeksi dari 4 tipe HPV (tipe 6, 11, 16, dan 18), dan Gardasil 9 membantu mencegah infeksi dari 5 tipe HPV lainnya. Sehingga kombinasi kedua vaksin ini dapat membantu mencegah hampr semua jenis tipe HPV yang dapat menyebabkan kondiloma akuminata dan kanker serviks sekaligus.Sebuah vaksin lainnya, Cervarix, membantu mencegah infeksi hanya dari 2 tipe HPV  (tipe 16 dan 18), sehingga ia dapat mencegah kanker serviks namun tidak dari infeksi kondiloma akuminata. Kesemua vaksin ini sangat aman digunakan

Hubungan seksual — Hindari berhubungan seksual dengan orang yang mengidap infeksi HPV atau kondilomata. Namun seringkali hal ini sulit dilakukan karena infeksi kutil kelamin tahap awal tidak dapat dilihat mata telanjang. Kondom sendiri tidak memberikan perlindungan menyeluruh terhadap HPV sebab area tubuh yang tidak tertutup kondom masih dapat tertular  virus HPV. Jika anda terkena HPV dan khawatir pasangan anda tertular, bicarakanlah secara terbuka. Beritahu bahwa infeksi HPV sangat umum terjadi dan seringkali tanpa gejala. Tidak ada tes yang spesifik dapat memeriksa virus HPV pada vulva yang asimtomatik. Yang ada, tes yang dapat melacak HPV pada serviks dari jenis tipe HPV yang berbeda dengan yang menyebabkan kondilomata.

KISTA PADA VULVA

Kista pada vulva merupakan salah satu tumor jinak yang paling sering ditemukan pada daerah intim wanita. Berikut beberapa jenis kista yang dapat mengenai vagina

1. KISTA SEBASEA

Kista sebasea merupakan kista yang mengenai kelenjar sebasea di daerah vagina. Kelenjar sebasea dan kelenjar apokrin terdapat di labia mayora, labia minora dan mons veneris. Kista terbentuk bila terjadi sumbatan pada duktus yang disebabkan oleh debris ataupun akibat fibrosis.

Gejala
Kista sebasea sering ditemukan, umumnya mengenai satu atau kedua labia, berwarna kekuning-kuningan, khas dan berupa nodul yang tidak disertai dengan rasa sakit.

Terapi
Eksisi dianjurkan bila kista mengalami infeksi sekunder. Demikian pula bila ukuran lesi melebihi 0,5 – 1 cm, ataupun karena alasan kosmetik. 

2. KISTA EPIDERMOID


Kista epidermal umumnya disebut kista inklusi epidermal. Dapat merupakan suatu kelainan kongenital (dibawa sejak lahir), tetapi lebih sering sebagai akibat dari tertanamnya epitel atau kulit perineum saat tindakan pembedahan pada vulva, terutama episiotomi.

Gejala
Sering di temukan di perineum dan dinding posterior vagina dan kadang-kadang di bagian lain vulva. Bila merupakan suatu kelainan kongenital, umumnya berada di daerah garis tengah.
Kista ini biasanya berukuran kecil dan jarang melebihi besar dari kacang polong, Penderita umumnya memiliki kista yang multipel, utamanya di labium mayus. Umumnya asimptomatik (tidak bergejala) dan lebih menimbulkan masalah kosmetik. Kadang-kadang kista dapat mengalami erosi dan terinfeksi. Kista epidermal yang kecil dan terisolasi sering dikacaukan dengan hidradenoma.
Kista ini memberikan gambaran perkejuan, sehingga sering dikacaukan dengan kista sebasea.

Terapi
Penanganan tidak dianjurkan pada penderita yang asimptomatik (tanpa gejala). Pada penderita dengan lesi multipel yang simptomatik dilakukan eksisi.

3. KISTA HIMEN DAN KISTA KLITORIS


Diduga berasal dari sisa-sisa duktus Wolffian (Gartner) dan dilapisi oleh epitel kuboid. Umumnya menyebabkan masalah bila terinfeksi dan menjadi abses yang rekuren atau sinus persisten.

4. KISTA DUKTUS SKENE


Merupakan pelebaran kistik dari kelenjar Skene yang khas berlokasi dekat dengan orifisium uretradi vestibulura. Walaupun kebanyakan ukurannya kecil dan sering asimptomatik, tetapi mempunyai kemungkinan membesar dan menyebabkan obstruksi pada saluran kemih sehingga memerlukan tindakan eksisi.

5. KISTA KELENJAR BERTHOLINI

Kista Bartolini merupakan kista yang paling sering ditemukan di daerah vulva (0,5% dari penderita ginekologi) yang disebabkan oleh oklusi (penyumbatan) pasca inflamasi dari duktus kelenjar Bartholini, akibat akumulasi mukus dan sering asimptomatik. Baca juga Sekilas kista Bartolini

Gejala
Umumnya diawali dengan infeksi akut dari vulva, yang pada kebanyakan kasus disebabkan oleh bakteri gonokokus. Infeksi pada kelenjar Bartolini menghasilkan bahan purulen (nanah), dan pembesaran yang terjadi dengan cepat, disertai rasa nyeri dan terbentuk massa abses (abses Bartholini).
Pembengkakan dapat berkisar antara 1 – 8 cm. Jika berukuran kecil dapat dengan mudah dipalpasi dengan jari telunjuk di vagina dan ibu jari di perineum.

Terapi
Penanganannya dilakukan marsupialisasi, yaitu melakukan irisan berbentuk elips kurang lebih 2 cm di lateral dari cincin himen dan isi dari kista dikeluarkan. Tepi kulit kemudian di jahit lajur dengan menggunakan benang yang mudah diabsorbsi dan jarum atraumatik.
Kateter inflatable-bulb tipped (Word Catheter) dianjurkan, dan mudah digunakan. Katetar diinsersikan ke luka irisan pada abses. Balon kateter dikembungkan dengan mengisi larutan saline 2 – 3 cc dan dibiarkan selama 4 – 6 minggu, sampai terjadi epitelisasi membentuk saluran keluar kelenjar yang permanen. 

6. Lainnya
Kista endometriotik kadang-kadang terdapat pada vulva, dan umumnya disebabkan oleh implantasi pada luka episiotomi.

PATOFISIOLOGI OBSTRUKSI BILIARIS (sumbatan empedu)

Gangguan pada saluran empedu merupakan salah satu masalah kesehatan yang banyak dihadapi penduduk dunia. Sebagian besar kasus gangguan saluran empedu adalah akibat batu empedu (kolelitiasis/cholelithiasis). Di Amerika Serikat, 20% oangtua berusia lebih dari 65 tahun, memiliki batu  empedu dengan diagnosis dibuat sekitar 1 juta kasus tiap tahunnya.

Untuk lebih memahami penyakit ini, haruslah dimengerti struktur dan fungsi normal dari sistem biliaris (empedu). Empedu merupakan sekresi eksokrin dari hati dan diproduksi terus-menerus oleh hepatosit. Empedu terdiri atas kolesterol dan produk limbah seperti bilirubin dan garam empedu, yang berfungsi membantu pencernaan lemak di usus.

Setengah dari produksi empedu,dialirkan langsung dari hati ke usus halus (duodenum) melalui sistem duktus hepatikus yang bermuara di duktus biliaris communis (common bile duct/CBD). Sementara 50 % sisanya, disimpan di dalam kandung empedu. Empedu yang disimpan di dalam kandung empedu ini kemudian dapat dilepaskan ke dalam usus melalui dustus sistikus, yang bergabung dengan duktus hepatikus dari hati dan membentuk duktus biliaris communis (CBD) tadi.

Perjalanan CBD menuju usus halus, akan melewati caput pankreas, kurang lebih 2 cm, sebelum akhirnya bermuara di ampulla vateri dan duodenum (usus 12 jari).

MEKANISME OBSTRUKSI BILIARIS

Obstruksi biliaris adalah sumbatan pada duktus (saluran) yang dilalui empedu dari hati meuju kandung empedu, atau dari kandung empedu menuju usus kecil. Sumbatan dapat terjadi dalam berbagai level sepanjang sistem biliaris. Tanda dan gejala klinis utama yang terjadi adalah sebagai akibat langsung dari kegagalan empedu diekskresikan ke tempat seharusnya ia berada.

Mekanisme klinis dari kolestasis atau kegagalan aliran biliaris ini terkait dengan obstruksi mekanik ataupun akibat gangguan faktor metabolik di dalam sel-sel hepar. Penyebab obstruksi mekanik dibagi lagi sebagai intrahepatik dan ekstrahepatik. Sementara penyebab metabolik (intraseluler) merupakan penyebab yang lebih kompleks, dan patogenesisnya belum dipahami dengan sempurna.

Kolestasis obstruktif intrahepatik umumnya terjadi pada level hepatosit atau pada membran kanalikular biliaris. Penyebabnya termasuk penyakit-penyakit hepatoseluler (seperti, hepatitis virus, hepatitis induksi obat), kolestasis terinduksi obat, sirosis biliaris dan penyakit hati alkoholik. Pada penyakit hepatoseluler, biasanya akibat interferensi dari tiga rantai utama proses metabolisme bilirubin, yakni uptake, konjugasi dan ekskresi. Obstruksi intrahepatik fase ekskresi merupakan fase dimana kecepatan pelepasan dari empedu terganggu sehingga terjadi gangguan yang berat, menyebabkan limpahan kembali bilirubin terkonjugasi ke dalam serum.

Obstruksi ekstrahepatik terhadap aliran emperdu dapat terjadi di dalam duktus atau sekunder akibat kompresi eksternal. Secara umum, batu empedu (kolelitiasis) merupakan penyebab utama dari obstuksi biliaris. Penyebab lain dari obstruksi di dalam duktus adalah malignansi, infeksi serta sirosis biliaris.  Kompresi eksternal dari duktus dapat terjadi sekunder akibar inflamasi (seperti , pankreatitis) dan keganasan. Apapun penyebabnya, obstruksi fisik merupakan penyebab utama dari hiperbilirubinemia terkonjugasi.

jalur-sekresi-empedu-dari-hati-hingga-duodenum

Akumulasi bilirubin dalam aliran darah dan dilanjutkan penumpukan dalam kulit, menyebabkan jaundice (ikterus). Ikterus konjungtiva juga ditemukan dan merupakan indikator yang lebih sensitif terhadap hiperbilirubinemia dibandingkan jaundice general. Kadar total bilirubin serum normalnya berkisar antara 0,2 - 1,2 mg/dL. Jaundice mungkin dapat saja tidak dikenali secara klinis hingga level bilirubin serum mencapai 3 mg/dL. Bilirubin dalam urin normalnya tidak ditemukan, dan bilapun ada hanya bilirubin terkonjugasi. Sehingga seringkali pasien yang mengalami jaundice baik karena obstruksi maupun penyebab hepatoseluler, memiliki warna urin yang gelap. Strip reagen sangat sensitif terhadap bilirubin, dapat mendeteksi meski kadarnya hanya 0.05 mg/dL. Sehingga bilirubin urin dapat ditemukan sebelum kadar bilirubin serum mencapai nilai yang menyebabkan jaundice general.

Rendahnya kadar bilirubin dalam saluran cerna menjadi sebab kotoran / fesces menjadi berwarna pucat. Hal ini juga menjadi ciri khas dari obstruksi biliaris. Penyebab gatal-gatal yang timbul pasca obstruksi biliaris tidak diketahui pasti sebabnya, namun diduga terkait dengan akumulasi asam empedu di dalam kulit. Dugaan lainnya adalah terkait pelepasan opioid endogen.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DIFERENTIAL DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN OBSTRUKSI BILIARIS

Bagaimana cara memeriksa pasien dengan Obstruksi Biliaris ? dapat dilakukan dengan pengumpulan informasi riwayat keluhan dan penyakit serta pemeriksaan fisis.

A. Riwayat (Anamnesa)

Penderita biasanya mengeluhkan kotoran (feses) yang berwarna pucat, urin yang berwarna lebih gelap, menderita jaundice (kuning) dan gatal-gatal di seluruh tubuh.

Selain itu perlu juga diperhatikan hal hal sebagai berikut :

• Umur pasien dan kaitannya dengan kondisi/keluhan yang diderita
• Ditemukan ada nyeri ataukah tidak ada
• Lokasi dan karakteristik dari nyeri
• Sifat gejala penyakit, akut atau tidak
• Adanya gejala sistemik yang menyertai (seperti, demam, penurunan berat badan, dll)
• Gejala adanya stasis gaster atau pengosongan lambung yang lambat (seperti, cepat merasa kenyang, muantah, sendawa berlebihan, dll)
• Riwayat adanya anemia
• Riwayat adanya keganasan / malignansi
• Riwayat adanya penyakit batu empedu
• Riwayat diare
• Riwayat menderita diabetes
• Riwayat penyalahgunaan alkohol, obat-obatan ataupun medikasi lainnya.

B. Pemeriksaan Fisis Obstruksi biliaris

Berikut hal-hal yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisis terkait obstruksi biliaris :

• Adanya jaundice (sakit kuning)
• Bila abdomen dipalpasi, kandung empedu dapat teraba (Courvoisier sign). Hal ini dicurigai keterkaitan dengan keganasan pankreas, yang mungkin sebagai penyebab temuan ini.
• Bila ditemukan perubahan berat badan, adenopati dan gumpalan darah pada kotoran, menunjukkan adanya keganasan.
• Dapat dijumpai adanya ascites dan sirkulasi kolateral, menunjukkan adanya sirosis hepatik.
• Bila ditemukan demam tinggi dan menggigil, biasanya menunjukkan adanya cholangitis.
• Bila ditemukan nyeri, kadangkala membuat penegakan diagnosis salah arah. Beberapa pasien obstruksi dengan batu saluran empedu di CBD (common bile duct),justru dapat menderita jaundice yang tanpa disertai rasa nyeri. Sementara beberapa pasien dengan hepatitis dapat merasakan nyeri yang menyiksa pada kuadran kanan atas. Keganasan merupakan salah satu penyebab obstruksi yang juga tidak menunjukkan rasa nyeri pada pemeriksaan fisis.
• Bila ditemukan xanthomata (gumpalan/plak kuning ireguler pada kulit, berupa deposisi lemak), maka dicurigai adanya sirosis biliaris primer.
• Bila ditemukan ekskoriasi, dicurigai adanya kolestasis yang telah berlangsung lama atau adanya obstruksi biliaris derajat tinggi.

PENYEBAB OSTRUKSI BILIARIS

Penyebab dari obstruksi bilier sumbatan empedu) dapat dibagi menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik.

A. Intrahepatik

• Penyebab mekanik dari obstruksi bilier intrahepatik , paling banyak adalah terkait hepatitis dan sirosis liver. Obat-obatan juga dapat menyebabkan kerusakan langsung pada hepatosit (sel-sel liver) dan menyebabkan obstruksi metabolik.
• Hepatitis merupakan inflamasi liver yang ditandai dengan nekrosis (jaringan mati) yang luas. Penyebab hepatitis diantaranya adalah infeksi virus  dan penyalahgunaan obat-obatan serta alkohol.
• Sirosis hati ditandai dengan kerusakan struktur jaringan hati yang luas dengan pembentukan nodul dan parut pada parenkim hati.
  Sirosis ini disebabkan oleh inflamasi yang berjalan kronik pada hati. Walaupun banyak sebab yang mendasari, sirosis paling sering terjadi akibat infeksi kronik dari hepatitis B dan C serta hepatitis alkoholik kronik.
• PBC (primer billiare cirrhose / sirosis bilaris primer) adalah destruksi granulomatosa yang berlangsung kronik, progresif dan non supuratif yang berlangsung di dalam duktus intrahepatik.
  PBC disebabkan oleh penyakit autoimun, merusak duktus hepatikus yang berukuran kecil dan lebih sering ditemukan pada wanita dibanding pria.
• Obat-obatan seperti steroid anabolik dan klorpromazin, diketahui sebab penyebab langsung dari kondisi kolestasis (meski mekanismenya belum dipahami baik).
  Penggunaan diuretik thiazide, dapat sedikit meningkatkan risiko terkena batu empedu. Amoxicillin / Asam clavulanat (Augmentin), merupakan salah satu kelompok obat yang paling sering menyebabkan cedera kolestatik yang mirip dengan obstruksi bilier.
  Obat-obatan lain, seperti acetaminophen dan isoniazid, dapat menyebabkan nekrosis sel-sel hati.
• Biasanya obat-obatan yang menginduksi munculnya jaundice terkait obat, gejalanya dapat muncul lebih dini disertai pruritus, namun keadaan umum pasien biasanya tidak berubah. Gejala akan cepat hilang, begitu konsumsi obat dihentikan.

pembagian penyebab obstruksi biliaris

B. Ekstrahepatik

Penyebab ekstrahepatik obstruksi bilier dapat dibagi lagi sebagai intraduktal dan extraduktal.

• Penyebab intraduktal meliputi : neoplasma, batu, striktur biliaris, parasit, cholangitis sklerosing primer (PSC), cholangiopathy terkait AIDS,  dan tuberculosis bilier.
• Penyebab ekstraduktal meliputi kompresi eksternal dari duktus biliaris oleh penyebab sekunder seperti : neoplasma, pankreatitis,dan batu duktus sistikus yang menyebabkan distensi kandung empedu.
• Neoplasma dari berbagai jenis tumor yang dapat menyebabkan obstruksi bilier extraduktal, diantaranya :
  - Cholangiocarsinoma (tumor langka, berkembang dari epitel biliaris), karsinoma ampularis (karsinoma ampula vateri) dan karsinoma kandung empedu (tumor yang berekstensi ke dalam duktus biliaris komunis).
  - Tumor metastasis ( biasanya dari saluran cerna atau payudara). Adenopaty sekunder dalam porta hepatis yang biasanya berkaitan dengan tumor metastasis ini, yang menyebabkan kompresi duktus eksternal.
  - Tumor dari pankreas, 60% tumor pada caput pankreas menyebabkan obstruksi ekstraduktal dengan gejala jaundice obstruktif yag muncul dini.
• Batu merupakan penyebab umum dari jaundice obstruktif. Batu empedu dapat masuk ke CBD (duktus biliaris komunis) dan menyebabkan obstruksi  disana. Gejala yang muncul biasanya berupa kolik biliaris dan kolesistitis.Batu berukuran besar dapat menyebabkan obstruksi komplit dan meningkatkan tekanan intraduktal sepanjang saluran empedu. Sindrom Mirizi menunjukkan adanya impaksi batu empedu dalam duktus sistikus atau di leher kandung empedu. Impaksi ini menyebabkan inflamasi dan kompresi eksternal terhadap duktus hepatikus komunis dan obstruksi bilier.
• Striktur pada saluran empedu, 95% akibat trauma post bedah dan 5% akibat trauma eksternal pada abdomen atau pankreas atau erosi pada duktus oleh batu empedu. Batu empedu merupakan penyebab tersering terjadinya striktur biliaris pada pasien-pasien yang tidak dioperasi. Robekan pada duktus biliaris menyebabkan kebocoran empedu dan merupakan predisposisi masuknya infeksi. Hal ini selanjutnya akan memicu terbentuknya parut dan striktur jaringan fibrosa.
• Pada infeksi parasit, cacing Ascaris lumbricoides, dapat bermigrasi dari usus ke dalam saluran empedu dan menyebabkan obstruksi ekstrahepatik intraduktal.
  Telur dari cacing hepatik seperti Clonorchis sinensis dan fasciola hepatica, dapat  masuk ke dalam duktus biliaris kecil di dalam hati, dan menyebabkan obstruksi intrahepatik. Hal ini lebih sering dijumpai pada negara-negara Asia.
• PSC (primer sclerosing cholangitis / cholangitis sklerosing primer) umum ditemukan pada pria kelompok usia 20-40 tahun. Penyebabnya tidak diketahui pasti meskipun dikatakan paling sering terkait dengan IBD (inflammatory bowel disease) dan terutama dengan pan-colitis. 
• IBD (sebagian besar IBD akan menjadi kolitis ulseratif) ditemukan pada 60-80% pasien dengan PSC. Sementara PSC sendiri ditemukan pada 3% pada pasien dengan kolitis ulseratif.
• PSC ditandai dengan inflamasi difus pada traktus biliaris, menyebabkan fibrosis dan striktur pada sistem biliaris tersebut. Secara umum bermanifestasi sebagai jaundice obstruktif yang progresif  dan didiagnosis berdasarkan temuan d ari ERCP (endoscopic retrograde cholangipancreatography).
• Cholangiopathy terkait AIDS bermanifestasi sebagai nyeri abdomen dan meningkatnya hasil tes fungsi hati yang mengarah pada obstruksi. Penyebab gangguan empedu terkait HIV positif ini adalah, akbat infeksi penyerta, seperti cytomegalovirus, cryptosporodium dan microsporodia. Pemeriksaan kolangiografi direk, menunjukkan adanya temuan abnormal pada duktus intra dan ektrahepatik yang menyerupai PSC.
• Tuberkulosis biliaris sangat jarang ditemukan. Namun seiring dengan munculnya strain Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap antibiotika saat ini, kemungkinan insiden tuberkulosis biliaris akan meningkat di masa-masa akan datang. Untuk mengkonfirmasi tuberkulosis sebagai penyebab gangguan pada traktus biliaris, maka dibutuhkan pemeriksaan histopatologik (biopsi) dari jaringan granulomatosa-kaseosa (granuloma dengan perkejuan) dengan ditemukannya M tuberculosis. PCR juga dapat bermnafaat pada tes ini.
• Obstruksi biliaris terkait pankreatits, ditemukan paling banyak pada pasien yang menderita dilatasi dari duktus pankreatikus, disebabkan baik oleh karena proses inflamasi disertai fibrosis maupun pseudokista pankreas.
• Pemberian makanan secara intravena dalam jangka waktu lama, dapat menjadi predisposisi terjadinya kondisis empedu stasis yang berujung pada jaundice obstruksi.
• Sindroma Sump merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada choledochoduodenostomy, dimana makanan, batu dan debris lainnya, terakumulasi di dalam kandung empedu dan menyumbat alirannya.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS OBSTRUKSI BILIER

Sekali diagnosis obstruksi biliaris ditegakkan, dokter harus memastikan pasien berespon baik terhadap terapi. Bila tidak, maka harus dilakukan evaluasi ulang dari penyakit dan mempertimbangkan diagnosis lain bila perlu.

Beberapa penyakit yang menjadi diferensial diagnosis dari obstruksi bilier :

• Acute Pancreatitis
• Alcoholic Hepatitis
• Ampullary Carcinoma
• Bile Duct Strictures
• Bile Duct Tumors
• Biliary Colic
• Biliary Disease
• Biliary Trauma
• Cholangiocarcinoma
• Cholangitis
• Cholecystitis
• Choledochal Cysts
• Chronic Pancreatitis
• Cirrhosis
• Conjugated Hyperbilirubinemia
• Gallbladder Cancer
• Gallbladder Tumors
• Gallstones (Cholelithiasis)
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Hepatocellular Adenoma
• Pancreatic Cancer
• Primary Biliary Cholangitis (Primary Biliary Cirrhosis)
• Primary Hepatic Carcinoma
• Primary Sclerosing Cholangitis
• Unconjugated Hyperbilirubinemia
• Viral Hepatitis

Pada kondisi tertentu, seperti pasca pembedahan bypass gastrointestinal (gastrojejunostomy, hepatojejunostomy, diversi biliopancreatic). Struktur anatomi normal dapat berubah, sehingga menyulitkan melakukan pemeriksaan ERCP. Pada pasien-pasien ini dianjurkan dilakukan pemeriksaan pendahuluan dengan DBE (double balloon enteroscopy) utnuk mengatasi limitasi endoskopik, baru dilakukan ERCP.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILAIRIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

Apendisitis Akut

Apendisitis adalah kegawatdaruratan abdomen yang paling umum terjadi. Risiko setiap orang untuk mengalami apendisitis selama hidupnya adalah sekitar 7% dan biasanya memerlukan penanganan bedah. Kejadian keseluruhan dari kondisi ini adalah sekitar 11 kasus per 10.000 penduduk per tahun. Apendisitis akut dapat terjadi pada usia berapapun, walaupun relatif jarang terjadi pada usia ekstrem. Ada peningkatan insiden pada pasien kulit putih yang berusia antara 15 dan 30 tahun dimana kejadian meningkat menjadi 23 per 10.000 populasi per tahun. Setelah itu, insidensi penyakit menurun seiring bertambahnya usia.

Kondisi ini lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio pria terhadap wanita 1: 1 sampai 3: 1. Risiko seumur hidup keseluruhan adalah 9% untuk pria dan 6% untuk wanita. Perbedaan tingkat kesalahan diagnostik berkisar antara 12% sampai 23% untuk pria dan 24%-42% untuk wanita. Nilai ini adalah rata-rata yang terjadi di seluruh dunia, termasuk di layanan medis yang kurang maju. Sebagian besar pasien adalah ras kulit putih (74%) dan sangat jarang pada ras kulit hitam (5%). Sementara diagnosis klinis mungkin mudah dilakukan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala klasik, namun presentasi yang tidak khas dapat menyebabkan kebingungan diagnostik dan keterlambatan dalam penanganan.

ASPEK KLINIS

Nyeri abdomen adalah keluhan utama yang menyertai pasien apendisitis akut. Urutan diagnostik nyeri kolik di sentral abdomen diikuti oleh muntah dengan migrasi nyeri ke fosa iliaka kanan terjadi hanya pada 50% pasien. Biasanya, pasien menggambarkan nyeri kolitis periumbilikal yang meningkat selama 24 jam pertama, menjadi konstan dan tajam, dan bermigrasi ke fosa iliaka kanan. Nyeri awal merupakan gejala alih akibat inervasi viseral pada midgut, dan nyeri lokal disebabkan oleh keterlibatan peritoneum parietal setelah terjadinya proses inflamasi. Kehilangan nafsu makan seringkali menjadi ciri utama. Konstipasi dan mual dengan muntah yang berlebihan dapat mengindikasikan terjadinya peritonitis generalisata setelah perforasi, tetapi jarang menjadi ciri utama pada apendisitis sederhana (Tabel 1).

Tabel 1. Akurasi (rasio kemungkinan) temuan dari anamenesis dan pemeriksaan fisik dalam mendiagnosis apendisitis pada orang dewasa dan anak-anak

Temuan Klinis	Dewasa	Anak-anak
Nyeri kuadran kanan bawah Migrasi nyeri (dari periumbilikus ke kuadran kanan bawah) Impresi klinis awal dari ahli bedah Tanda psoas Demam Nyeri yang mendahului muntah Nyeri tekan lepas Nyeri tekan rektal	8,4 3,6 3,5 3,2 3,2 2,7 2,0 -	- 1,9-3,1 3,0-9,0 2,5 3,4 - 3,0 2,3

Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam ringan. Perforasi harus dicurigai bila suhu melebihi 38,3°C. Jika terjadi perforasi, flegmon atau abses periappendiks akan terbentuk jika ileum terminal, sekum, dan omentum dapat "memadamkan" peradangan. Peritonitis biasanya terbentuk jika ada perforasi bebas ke rongga perut (Tabel 1)

PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis apendisitis bisa menjadi tantangan, bahkan di tangan klinisi yang paling berpengalaman, dan sebagian besar bersifat klinis. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat penting untuk mencegah pembedahan yang tidak perlu dan menghindari komplikasi. Probabilitas apendisitis tergantung pada usia pasien, kondisi klinis, dan gejala.

Skor Alvarado, yang awalnya dijelaskan pada tahun 1986, adalah sistem penilaian yang paling banyak dilaporkan untuk apendisitis akut. Namun, skor ini saja tidak cukup akurat untuk mendiagnosis atau menyingkirkan apendisiitis (Tabel 2).

Tabel 2. Skor Alvarado untuk mendiagnosis apendisitis

Temuan Klinis	Poin
Migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah Anoreksia Mual dan muntah Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah Nyeri tekan lepas Kenaikan suhu (≥99.1oF =37.3oC) Leukositosis (sel darah putih ≥10.000/mm3) Pergeseran hitung sel darah putih ke kiri (netrofil >75%)	1 1 1 2 1 1 2 1

Pasien dengan skor ≥7 poin memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami apendisitis. Pasien dengan skor < 5 memiliki risiko yang amat rendah untuk mengalami apendisitis.

Keakuratan keseluruhan untuk mendiagnosis apendisitis akut kira-kira sebesar 80%, yang sesuai dengan tingkat appendektomi negatif negatif rata-rata , yaitu 20%. Akurasi diagnostik bervariasi menurut jenis kelamin, dengan kisaran 78% - 92% pada pria dan 58% -85% pada pasien wanita.(tabel 3)

Tabel 3. Sensibilitas dan spesifisitas gejala dan tanda pada diagnosis apendisitis akut

Gejala dan Tanda	Sensibilitas	Spesifisitas
Hiporeksia Mual dan muntah Diare Demam Nyeri tekan lepas Leukositosis Protein C-reaktif	58%-91% 40%-72% 9%-24% 27%-74% 80%-87% 42%-96% 41%-48%	37%-40% 45%-69% 58%-65% 50%-84% 69%-78% 53%-76% 49%-57%

ANAMNESIS

Bagi sebagian besar pasien yang mendatangi unit gawat darurat dengan apendisitis akut, nyeri abdomen akan menjadi keluhan utama mereka. Mereka yang datang dalam onset beberapa jam pertama sering menggambarkan nyeri konstan yang didefinisikan dengan buruk yang dirujuk pada daerah periumbilikus atau epigastrik. Mual, muntah, dan anoreksia terjadi dalam berbagai tingkat, meskipun biasanya terdapat di lebih dari 50% kasus pada semua penelitian.

Dengan penyakit yang berkembang seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, nyeri menjadi sangat jelas dan terjadi di daerah kuadran kanan bawah di dekat titik McBurney. Oleh karena itu, dokter sebaiknya tidak menganggapnya sebagai sine qua non untuk diagnosis apendisitis akut. Kegagalan untuk mengenali presentasi apendisitis akut lainnya akan menyebabkan penundaan diagnosis dan peningkatan morbiditas pasien.

Pasien dengan apendiks retrosekal atau yang datang pada bulan-bulan kehamilan selanjutnya mungkin memiliki rasa sakit yang terbatas pada sebelah kanan atau sudut kostovertebral. Pasien laki-laki dengan apendiks retrosekal mungkin mengeluhkan nyeri testis kanan. Lokasi apendiks yang mengalami inflamasi di panggul atau retroileal yang akan menjalar ke pelvis, rektum, adneksa, atau jarang ke kuadran kiri bawah. Nyeri suprapubik subsekal dan pelvis serta peningkatan frekuensi kencing bisa menjadi keluhan yang mendominasi.

PEMERIKSAAN FISIK

Sejauh ini, temuan fisik yang paling mungkin adalah nyeri abdomen, yang terjadi pada lebih dari 95% pasien apendisitis akut. Pasien sering menemukan posisi dekubitus lateral yang tepat dengan sedikit fleksi pada panggul sebagai posisi yang paling nyaman. Perut umumnya lunak dengan nyeri tekan lokal pada atau sekitar titik McBurney.

Wajah pasien sering memerah, dengan lidah kering dan disertai faetor oris (bau mulut). Perbedaan antara suhu aksila dan rektum yang melebihi 1° C mengindikasikan adanya radang panggul yang mungkin disebabkan oleh apendisitis atau radang panggul lainnya.

Pemeriksaan abdomen menunjukkan adanya nyeri tekan hebat dan kekakuan muskular pada fosa iliaka kanan. Dapat ditemukan nyeri tekan lepas, namun sebaiknya tidak ditimbulkan untuk menghindari distres pada pasien. Pasien sering menemukan bahwa gerakan akan memperburuk rasa nyeri dan jika mereka diminta untuk batuk, nyeri seringkali akan terbatas pada fosa iliaka kanan.

Nyeri tekan perkusi, tahanan, dan nyeri tekan lepas adalah temuan klinis yang paling andal yang menunjukkan diagnosis apendisitis akut. Tahanan otot secara volunter di kuadran kanan bawah biasa terjadi dan biasanya mendahului nyeri tekan. Tanda-tanda apendisitis berikut adalah yang banyak dijelaskan, namun semuanya terjadi pada kurang dari 40% pasien apendisitis akut, dan bahkan ketidakhadiran tanda tersebut seharusnya tidak mencegah pemeriksa untuk menegakkan diagnosis yang akurat.

• Nyeri tekan lepas Blumberg (gambar 1A) 
• Tanda Rovsing, nyeri alih ke daerah nyeri tekan saat perkusi atau palpasi di kuadran kiri bawah (gambar 1B) 
• Tanda psoas positif (nyeri kuadran kanan bawah saat ekstensi panggul kanan) (gambar 1C) 
• Tanda obturator (nyeri kuadran kanan bawah saat fleksi dan rotasi internal pada panggul kanan) tergantung pada lokasi apendiksm yang berhubungan dengan otot-otot ini dan derajat inflamasi apendiks (gambar 1D) 

Gambar 1. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan nyeri abdomen kanan. A. Tanda Blumberg, B. Tanda Rovsing, C. Tanda psoas, D. Tanda obturator

Pemeriksaan rektal menawarkan sedikit akurasi diagnostik yang lebih lanjut. Pemeriksaan rektal harus dilakukan pada pasien yang dicurigai dengan patologi pada pelvis atau uterus, atau gejala atipikal yang menunjukkan adanya apendisitis pelvis atau retrosekal.

TEMUAN LABORATORIUM

Data laboratorium pada saat presentasi biasanya mengungkapkan peningkatan leukositosis dengan pergeseran kiri (left shift). Neutrofilia lebih dari 75% akan terjadi pada sebagian besar kasus. Hal ini tidak berlaku untuk pasien lanjut usia, penderita immunokompromais, dengan kondisi seperti keganasan atau AIDS. Leukositosis diamati pada kurang dari 15% pasien tersebut.

Pengukuran kadar protein C-reaktif (CRP) sangat mungkin mengalami peningkatan pada apendisitis jika gejala timbul lebih dari 12 jam. Menariknya, kombinasi peningkatan CRP, peningkatan sel darah putih, atau neutrophilia lebih dari 75% dapat meningkatkan sensitivitas hingga 97% - 100% untuk diagnosis apendisitis akut. Jadi, untuk pasien dengan nilai normal untuk ketiga pemeriksaan ini, kemungkinan untuk adanya apendistis akut akan rendah.

Urinalisis menunjukkan abnormalitas pada 19% - 40% pasien apendisitis akut. Abnormalitas tersebut meliputi piuria, bakteriuria, dan hematuria.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan pencitraan harus dilakukan hanya pada pasien dengan diagnosis apendisitis yang tidak dapat ditegakkan secara klinis dan laboratorium (Tabel 4).

Tabel 4. Akurasi pencitraan untuk diagnosis apendisitis akut

Pemeriksaan	Sensibilitas	Spesifisitas	Nilai Prediktif
			Positif	Negatif
Foto abdomen USG CT-scan Skintigrafi	97,05% 44% - 90% 72% - 97% 91% - 98%	85,33% 47% - 95% 91% - 99% 91% - 99%	78,94% 89% - 94% 92% - 98%	98,08% 89% - 97% 95% - 100%

a. Radiografi Polos Abdomen

Foto polos abdomen menunjukkan abnormalitas pada 95% pasien apendisitis. Tanda-tanda radiografi yang menunjukkan apendisitis meliputi fekalith di appendiks, udara di apendiks, level cairan-udara (air fluid level) atau distensi ileum terminal, sekum, atau kolon asenden (tanda ileus paralitik lokal), hilangnya bayangan sekum, pengaburan atau obliterasi otot psoas kanan, skoliosis vertebra lumbalis ke kanan, pemadatan di sendi sakroiliaka kanan, dan udara atau cairan bebas intraperitoneal. Appendicolith yang mengalami kalsifikasi divisualisasikan pada foto abdomen dari 13% -22% pasien apendisitis akut (Tabel 5).

Tabel 5. Sensibilitas (persentase) temuan radiografi pada diagnosis apendisitis akut

Tanda Radiografi	Sensibilitas (%)
Gambaran feses di sekum Ileus adinamik / paralitik lokal Gambaran peningkatan densitas jaringan lunak Gambaran udara di dalam apendiks Apendikolith Skoliosis lumbal Menghilangnya gambar sekum Deformitas sekum	97,05 15-55 12-33 < 2 7-22 1-14 1-8 4-5

Sejak tahun 1999, telah dipelajari tanda radiologis baru, yang ditandai dengan gambar dengan adanya feses di dalam sekum. Dari sebuah penelitian dengan 460 pasien yang dikonfirmasi mengalami apendisitis, kami memverifikasi bahwa tanda radiologis ini memiliki sensitivitas sebesar 97% dan spesifisitas 85% bila dibandingkan dengan kondisi peradangan lain pada perut kanan, seperti kolesistitis, penyakit radang panggul, dan nefrolitiasis. Temuan penting lainnya adalah nilai prediksi negatif yaitu sebesar 98%. Jadi, dengan tidak adanya gambar pemuatan feses di dalam sekum, kemungkinan apendisitis akut adalah 2%. Tanda ini hilang pada hari pertama setelah appendektomi pada 94% pasien (Gambar 2A). Tanda ini nampaknya disebabkan oleh ileum sekum, dipicu oleh proses inflamasi. Isi sekum tetap tersimpan dan tidak dapat dipindahkan ke usus besar kanan karena terjadi gerakan yang kecil di dalam sekum. Kondisi ini menyebabkan pembesaran sekum dan adanya pemuatan feses yang diidentifikasi pada foto polos abdomen (Gambar 2A).

Gambar 2. Gambaran abdomen pada apendisitis. A. Foto polos abdomen menunjukkan distensi sekum dengan gambaran feses di dalamnya, B. USG abdomen menunjukkan pembesaran apendiks dengan dinding yang tebal, C. USG Doppler menunjukkan apendiks yang mengalami inflamasi. Amati feses yang tertampung di dalam sekum.



b. Ultrasonografi (USG)

USG merupakan pemeriksaan yang cepat, tidak invasif, murah, dan tidak memerlukan persiapan pasien atau administrasi bahan kontras. Meskipun keterampilan operator merupakan faktor penting dalam semua pemeriksaan USG, namun sangat penting dalam pemeriksaan pasien dengan nyeri kuadran kanan-bawah. Di tangan yang berpengalaman, USG telah melaporkan sensitivitas sebesar 75%-90%, spesifisitas 86% -95%, akurasi 87% -96%, nilai prediksi positif 91% -94%, dan nilai prediksi negatif 89% -97 % untuk mendiagnosis apendisitis akut.

Apendiks terlihat pada USG sebagai struktur yang berlapis, memanjang, dan tepi yang samar. Tidak seperti usus halus, apendiks yang meradang terfiksir, tidak kompresibel, dan tampak bulat pada gambar melintang. Pengukuran apendiks dilakukan dengan kompresi penuh. Secara tradisional, diagnosis apendisitis dibuat saat diameter apendiks yang dikompresi melebihi 6 mm. Sebaliknya, apendiks yang berdinding tebal dan tidak bisa dikompres, dipertahankan pada posisi tetap oleh transduser yang mengkompresi, akan menunjukkan warna melingkar saat meradang. Perforasi appendiks dapat didiagnosis saat apendiks menunjukkan kontur yang tidak teratur atau bila diidentifikasi adanya kumpulan cairan periappendiks (Gambar 2B).

Pemeriksaan USG Doppler biasanya menunjukkan peningkatan vaskularitas di dalam dan sekitar apendiks yang mengalami peradangan akut. Pemeriksaan ini berguna sebagai tanda tambahan apendisitis bila pengukuran appendiceal tidak jelas, dimana tidak pasti apakah apendiks yang dicitrakan normal atau meradang (Gambar 2C).

c. Computed tomography (CT)

CT merupakan alternatif diagnostik yang sangat baik untuk semua pasien yang lain. CT merupakan tambahan untuk USG dan direkomendasikan setiap kali hasil USG tidak optimal, tidak pasti, atau normal pada pasien dengan nyeri abdomen akut. USG juga melengkapi CT dan mungkin sangat berguna pada pasien kurus di mana hasil CT awal, tidak peduli bagaimana kinerjanya, menunjukkan hasil yang tidak jelas. Analisis data untuk CT dan USG menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi (96% vs 76%), akurasi (94% vs 83%), dan nilai prediksi negatif (95% vs 76%) untuk CT.

CT Helical telah melaporkan sensitivitas sebesar 90% -98%, spesifisitas 91% -98%, akurasi 94% -98%, nilai prediksi positif 92% -98%, dan nilai prediksi negatif 95% -98% untuk mendiagnosis apendisitis akut.

Apendiks yang meradang terlihat sebagai struktur tubular bertepi samar yang membesar, sering dikaitkan dengan striktur inflamasi di lemak sekitarnya. Secara tradisional, diameter ambang 6 mm digunakan untuk diagnosis apendisitis. Namun, studi pada orang dewasa sehat mengungkapkan bahwa kisaran normal ukuran appendiks pada pasien dewasa adalah 3-10 mm. Dengan demikian, dengan menggunakan ukuran ambang apendiks sebesar 9 mm, nilai tersebut menjadi lebih akurat untuk diagnosis apendiks. Gambaran radiografi yang sama dari pemuatan feses di dalam sekum yang melebar dapat divisualisasikan pada CT dengan adanya apendisitis akut (Gambar 2D).

d. Magnetic resonance imaging (MRI)

Pencitraan MRI muncul sebagai alternatif untuk CT pada pasien hamil dan pada pasien yang memiliki alergi terhadap bahan kontras iodium. Pencitraan MRI memiliki peran yang terbatas dalam pemeriksaan kecurigaan apendisitis. Meskipun penggunaan pencitraan MRI menghindari radiasi pengion, namun memiliki beberapa kelemahan, termasuk biaya tinggi, durasi pemeriksaan yang lama, dan ketersediaan yang terbatas di UGD. Menurut beberapa penulis, penggunaan pencitraan MRI terbatas pada pasien hamil yang hasil USG-nya tidak meyakinkan. Pada pencitraan MRI, apendiks diidentifikasi sebagai struktur tubular dengan perpanjangan T1 dan T2 intraluminal. Apendisitis didiagnosis dengan menggunakan ambang ukuran yang digunakan untuk CT. Perubahan inflamasi divisualisasikan sebagai hiperintensitas T2 pada lemak periappendiceal.

Tidak ada efek merugikan yang diketahui dari pencitraan MRI pada kehamilan di manusia, namun keamanan pencitraan MRI belum terbukti dengan pasti. Meskipun pemanasan jaringan akibat gelombang frekuensi radio, stimulasi akustik berpotensi membahayakan janin. Kondisi ini tetap ada selama waktu yang tidak terbatas, diekskresikan oleh ginjal janin dan kemudian ditelan oleh janin dengan cairan ketuban. Meskipun tidak ada bukti efek mutagenik atau teratogenik gadolinium pada manusia, efek mutagenik terlihat pada penelitian hewan. Oleh karena itu pendekatan konservatif menghindari penggunaan gadolinium bila memungkinkan pada trimester pertama.

e. Skintigrafi

Usus yang mengalami inflamasi memiliki sifat kemotaktik yang kuat dan leukosit secara aktif menginvasi apendiks pada apendisitis akut. Migrasi dan akumulasi leukosit radioaktif di apendiks adalah dasar untuk penmeriksaan ini pada pasien yang diyakini mengalami apendisitis akut. Pemindah Indium-111 yang dilabel leukosit memiliki sensitivitas sebesar 86% dan spesifisitas 93% dalam mendiagnosis apendisitis akut. Meskipun sebagian besar pemindaian ini dilakukan pada 2 jam setelah injeksi, sesekali penundaan gambar hingga 17-24 jam diperlukan.

Pemindaian leukosit berlabel koloid m-albumin Technetium-99 (TAC-WBC) tampak lebih unggul daripada Indium-111 karena lebih murah, membutuhkan waktu persiapan yang lebih singkat, memerlukan sedikit waktu untuk memindai positif (dalam 2 jam), dan memiliki dosis penyerapan radiasi yang lebih rendah, dibandingkan dengan indium-111. Sensitivitas keseluruhan metode ini adalah 89% dan spesifisitasnya 92%. Pemeriksaan ini tidak dapat diandalkan dalam mendiagnosis apendisitis pada wanita, dengan hanya sensitivitas sebesar 75% dan 43% nilai prediktif positif pada subkelompok ini. Keterbatasan pemindai leukosit berlabel radionuklida meliputi biaya, keterlambatan diagnosis, paparan radiasi, persentase pemindaian yang relatif sangat inderterminan dan penurunan sensitivitas dan spesifisitas pada wanita.

KESIMPULAN

Terlepas dari gangguan yang berhubungan dengan nyeri pada sisi kanan abdomen yang telah dijelaskan sejak berabad-abad yang lalu dengan berbagai nama dan dugaan patofisiologi, apendisitis masih merupakan penyakit yang penuh dengan misteri. Ribuan penelitian telah dikembangkan di semua bidang yang terkait dengan apendiks, namun masih belum diketahui peran organ ini dan patofisiologi apendisitis yang tepat. Semua teori masih kontroversial dan tidak ada gejala atau tanda yang dapat dianggap patognomonik pada apendisitis akut. Dengan demikian, diagnosis penyakit inflamasi apendiks ini terus menjadi sebuah tantangan medis.