OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM OBSTRUKSI BILIARIS

A. Serum Bilirubin

Terlepas dari penyebab kolestasis, kadar serum bilirubin (terutama direct) biasanya meningkat. Namun, kondisi hiperbilirubinemia tidak dapat membantu secara meyakinkan dalam membedakan diantara berbagai penyebab obstruksi.

• Obstruksi ekstrahepatik:
  
  Biasanya terkait dengan peningkatan kadar bilirubin baik langsung maupun tidak langsung. Namun, pada fase awal obstruksi dan pada obstruksi sebagian atau terputus-putus, kadar bilirubin serum hanya dapat sedikit meningkat. Awalnya, peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi, terjadi tanpa mempengaruhi tingkat bilirubin tak terkonjugasi karena obstruksi CBD mencegah ekskresi bilirubin terkonjugasi ke dalam duodenum.
  
  Bilirubin terkonjugasi yang mencapai usus akan di-dekonjugasi oleh bakteri usus. Bilirubin tak terkonjugasi, berbeda dengan yang terkonjugasi, dapat dengan mudah melintasi penghalang epitel usus dan masuk ke dalam darah. Bilirubin tak terkonjugasi ini terakumulasi dalam darah oleh karena mekanisme penyerapan dan sel-sel hati telah terbebani oleh bilirubin  terkonjugasi yang tidak dapat diekskresikan. Oleh karena itu, kadar bilirubin tidak langsung dapat naik juga, bahkan pada orang dengan ikterus obstruktif.

• Obstruksi intrahepatik:
  
  Baik fraksi bilirubin terkonjugasi dan tak terkonjugasi, keduanya dapat meningkat dalam proporsi yang bervariasi. Fraksi tak terkonjugasi dapat meningkat karena ketidakmampuan sel yang rusak untuk meng-konjugasi bilirubin tak terkonjugasi dalam jumlah normal dalam serum. Sementara, peningkatan fraksi terkonjugasi biasanya hasil dari defisiensi metabolik dalam mekanisme ekskresi disebabkan oleh proses inflamasi dari penyakit.

B. Alkali fosfatase (ALP)

ALP merupakan enzim yang terikat membran, terlokalisasi pada kutub kanalikular biliaris dari hepatosit. Kadar ALP meningkat pada orang dengan obstruksi bilier. Namun, tingginya kadar enzim ini tidaklah spesifik untuk kolestasis. Untuk menentukan apakah enzim ini berasal dari gangguan pada hati, dilakukan juga pengukuran gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) atau 5-prime-nucleotidase.

Bila kadar enzym ini juga meningkat, bersamaan dengan peningkatan ALP, maka kemungkinan besar telah terjadi gangguan pada hati. GGT paling sering digunakan. Meski ALP menjadi salah satu enzim yang di evaluasi secara rutin pada obstruksi bilier, kadar elevasi ALP tidak dapat digunakan untuk membedakan antara penyebab ekstrahepatik dan intrahepatik dari obstruksi bilier tersebut.

• Obstruksi ekstrahepatik:
  
  Kadar ALP meningkat pada hampir 100% dari pasien, kecuali dalam beberapa kasus obstruksi sebagian atau terputus-putus (intermitten). Nilai biasanya lebih besar 3 kali dari batas atas kisaran referensi, dan dalam kebanyakan kasus yang khas, kadar ALP meningkat hingga melebihi 5 kali batas atas nilai normalnya. Peningkatan kurang dari 3 kali batas atas nilai normal, adalah bukti terhadap obstruksi ekstrahepatik lengkap.

• Obstruksi intrahepatik:
  
  Kadar ALP meningkat, dan sering kurang dari 3 kali batas atas dari kisaran referensi normal. Namun, 5-10% pasien dapat memiliki kenaikan kadar ALP yang lebih besar.

C. Serum transaminase

Kadar serum transaminase biasanya hanya meningkat sedang pada pasien dengan kolestasis tapi kadang-kadang dapat meningkat tajam, terutama jika disertai cholangitis.

• Obstruksi ekstrahepatik:
  
  Biasanya, kadar serum aspartat aminotransferase (AST) tidak meningkat kecuali terjadi kerusakan parenkim hati akut sekunder. Bila terjadi peningkatan, biasanya hanya ringan sampai sedang.

• Obstruksi intrahepatik:
  
  Alanine aminotransferase (ALT) adalah enzim yang terutama ditemukan di dalam hati, dan penyebab paling sering peningkatan kadar ALT ini, adalah karena penyakit intrahepatik. Meskipun kurang spesifik terhadap hati, kadar AST juga meningkat pada kasus kolestasis intrahepatik. Kadar ALT dan AST biasanya meningkat pada nilai yang sama pada pasien dengan hepatitis virus dan orang-orang dengan kerusakan hati yang diinduksi obat. Dalam kaitannya dengan penyakit hati alkoholik, sirosis, dan lesi metastasis ke hati, kadar AST lebih sering meningkat daripada ALT. Secara umum, kadar AST biasanya lebih tinggi daripada kadar ALT.

D. GGT (gamma-glutamyl transpeptidase)

Kadar enzym ini meningkat pada pasien dengan penyakit hati, saluran empedu, dan pada pankreas ketika saluran empedu terhambat. Peningkatan kadarnya paralel dengan kadar ALP dan 5-prime-nucleotidase dalam kondisi yang berhubungan dengan kolestasis. Sensitivitas ekstrim dari GGT, berlawanan dengan ALP, membatasi kegunaannya; Namun, kadar GGT dapat membantu membedakan penyakit hepatobilier sebagai pembantu diagnosis pada kenaikan ALP.

E. Waktu protrombin (PT)

Nilai dari PT bisa saja memanjang karena malabsorpsi vitamin K. Koreksi dari PT dengan pemberian parenteral vitamin K dapat membantu membedakan gangguan hepatocellular dari kolestasis. Pada pasien dengan penaykit parenkim hati, meski diberi vitamin K, hanya terdapat sedikit atau tidak ada perbaikan sama sekali.

F. Hepatitis serologi

Karena membedakan hepatitis virus dan penyebab ekstrahepatik sebagai penyebab obstruktif mungkin sulit, maka dapat dilakukan tes serologi untuk hepatitis virus akut pada semua pasien dengan kolestasis.

G. Antibodi antimitochondrial

Adanya antibodi antimitochondrial, biasanya dalam titer yang tinggi, merupakan indikasi dari PBC. Antibodi ini biasanya tidak ada pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik ataupun PSC.

H. Urine bilirubin

Bilirubin dalam urin normalnya tidak ada. Kalaupun ada, hanya bilirubin terkonjugasi yang bisa ditemukan dalam urin. Hal ini dapat dibuktikan dengan urin berwarna gelap yang terlihat pada pasien dengan ikterus obstruktif atau ikterus akibat cedera hepatoseluler. Namun, reagen strip biasanya sangat sensitif terhadap bilirubin, mampu  mendeteksi sesedikit 0,05 mg / dL. Dengan demikian, bilirubin urine dapat ditemukan bahkan tanpa adanya hiperbilirubinemia atau penyakit kuning klinis.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI OBSTRUKSI BILIARIS

A. Radiografi polos

Memiliki kemampuan terbatas untuk membantu mendeteksi kelainan pada sistem bilier. Seringkali, batu tidak divisualisasikan karena sedikit yang sifatnya radiopak.

B. Ultrasonografi (USG)

USG merupakan teknik radiologi yang paling murah, paling aman, dan paling sensitif untuk memvisualisasikan sistem bilier, terutama kantong empedu. Akurasi saat ini mendekati 95%. USG merupakan prosedur pilihan untuk evaluasi awal kolestasis dan dapat membantu membedakan kausa ikterus ekstrahepatik dengan penyebab intrahepatik.

Obstruksi ekstrahepatik ditandai oleh adanya pembesaran saluran empedu, namun saluran empedu yang tampak normal, tidak menyingkirkan obstruksi yang mungkin baru terjadi atau intermiten.

Visualisasi dari pankreas, ginjal, dan pembuluh darah juga dimungkinkan dengan USG.

Namun, USG dianggap agak terbatas dalam kemampuannya membantu mendeteksi penyebab obstruksi secara keseluruhan dan derajat obstruksi. USG tidak berguna untuk memvisualisasikan  batu dalam CBD/duktus biliaris komunis (gas usus mungkin mengaburkan visualisasi dari CBD). Duktus kistikus juga tidak dicitrakan dengan baik. Selain itu, USG juga kurang berguna dalam mendiagnosis individu yang mengalami obesitas.

C. Computed tomography (CT) Scan

CT Scan tradisional biasanya dianggap lebih akurat daripada USG untuk membantu menentukan penyebab spesifik dan derajat obstruksi. Selain itu, CT Scan juga membantu memvisualisasikan struktur hati lebih baik dibanding USG. Penambahan kontras intravena membantu membedakan dan menentukan struktur pembuluh darah dan saluran empedu.

CT scan memiliki kemampuan yang terbatas dalam membantu mendiagnosa batu CBD karena sebagian besar bersifat radiolusen sementara CT scan hanya dapat menggambarkan dengan baik batu yang terkalsifikasi (radioopak). CT Scan juga kurang berguna dalam mendiagnosis cholangitis karena gambaran khas yang menunjukkan adanya infeksi saluran empedu (meningkatnya opasitas karena nanah, penebalan dinding saluran empedu, dan gas) jarang ditemukan.

Terakhir, kelemahan CT scan adalah biayanya yang mahal dan melibatkan paparan radiasi, keduanya menyebabkan penggunaan CT Scan tidak secara rutin dilakukan  dibandingkan dengan pemeriksaan USG.

D. CT scan Spiral (heliks)

CT Scan spiral meningkatkan pencitraan saluran empedu dengan memberikan beberapa gambar tumpang tindih dalam waktu yang lebih pendek daripada CT scan tradisional serta dengan meningkatkan resolusi melalui pengurangan artefak respirasi.

CT cholangiography dengan teknik CT Scan heliks, paling sering digunakan untuk memvisualisasikan sistem bilier dan memungkinkan visualisasi dari batu radiolusen dan patologi bilier lainnya.

Keterbatasan CT cholangiography heliks diantaranya adaah reaksi alergi terhadap kontras, meskipun kini lebih jarang terjadi. Selain itu, bila terjadi peningkatan kadar serum bilirubin, maka kemampuannya untuk memvisualisasikan traktus biliaris juga berkurang dan kemampuan untuk menggambarkan tumor secara utuh juga menurun. Pasien diminta untuk menahan nafas mereka saat pengambilan gambar.

E. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP adalah adalah cara non-invasif untuk memvisualisasikan sistem hepatobiliary. Teknik MRCP memanfaatkan fakta bahwa cairan (misalnya, yang ditemukan di traktus bilier) memberi signal hiperintens pada T2-weighted image. Struktur sekitarnya tidak di perkuat dan dapat ditekan selama analisis citra. Namun, pada tahap awal, kemampuannya terbatas dalam mendeteksi saluran empedu yang tidak berdilatasi. Munculnya teknologi sekuens akuisisi cepat dengan penguatan relaksasi (RARE) dan sekuens Half-Fourier RARE (juga dikenal sebagai akuisisi half Fourier single-shot turbo spin-echo atau HASTE) dapat mengurangi waktu pencitraan hingga beberapa detik. Hal ini dapat membantu memfasilitasi pencitraan pada pasien dengan posisi yang berbeda-beda, untuk membedakan udara dengan batu.

Seperti heliks CT scan, MRCP memberikan ahli radiologi kemampuan untuk menganalisis gambar dari sumber proyeksi 2 dan 3 dimensi. Meskipun beberapa teknik memerlukan pasien untuk menahan nafas selama pengambilan gambar untuk mendapatkan gambar dengan kualitas tertinggi, waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan scan menurun karena teknik pencitraan yang makin canggih, dan prosedur alternatif yang melakukan pengambilan gambar diantara napas pasien.

MRCP merupakan metode non-invasif yang sensitif untuk mendeteksi batu saluran empedu dan pankreas, striktur, ataupun dilatasi dalam sistem bilier. Ia juga sensitif untuk membantu mendeteksi kanker. MRCP dikombinasikan dengan pencitraan MRI konvensional pada daerah abdomen, juga dapat memberikan informasi tentang struktur sekitarnya (misalnya, pseudocysts, massa).

Meskipun ERCP dan MRCP mungkin sama efektif dalam mendeteksi obsruksi hilar dan perihilar ganas, MRCP telah terbukti lebih mampu menentukan luas dan jenis tumor dibandingkan dengan ERCP. Selain itu, tidak seperti ERCP, MRCP tidak memerlukan bahan kontras yang harus disuntikkan untuk memvisualisasikan sistem duktus, sehingga menghindari morbiditas terkait dengan penggunaan kontras.

Keterbatasan MRCP meliputi kontraindikasi yang sama MRI. Kontraindikasi absolut seperti pengguna alat pacu jantung, klip aneurisma serebral, implan mata atau koklea, dan benda asing pada mata. Kontraindikasi relatif meliputi pemakaian katup jantung prostetik, neurostimulators, prostesis logam, dan implan penis.

Bila ada stasis cairan di duodenum yang berdekatan atau dalam cairan asites dapat menghasilkan artefak gambar pada MRCP, sehingga sulit untuk secara jelas memvisualisasikan traktus bilier.

Risiko MRCP selama kehamilan tidak diketahui.

Meskipun MRCP saat ini tidak memiliki kemampuan untuk tujuan terapi seperti pada ERCP invasif, namun MRCP berguna untuk tujuan diagnostik dan menimbulkan risiko yang lebih kecil pada pasien bila dibandingkan dengan ERCP.

PROSEDUR PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK OBSTRUKSI BILIARIS

A. ERCP

ERCP merupakan prosedur rawat jalan yang menggabungkan modalitas endoskopi dan radiologi untuk memvisualisasikan baik sistem saluran empedu dan pankreas. Dengan endoskopi, ampula Vater diidentifikasi dan dikanulasi Agen kontras lalu disuntikkan ke saluran tersebut, dan gambar x-ray diambil untuk mengevaluasi kaliber, diameter dan  panjangnya.

Metode ini terutama berguna untuk lesi distal mendekati bifurkasi dari saluran hati. Selain menjadi modalitas diagnostik, ERCP memiliki aplikasi terapeutik karena obstruksi berpotensi dapat dilepaskan dengan penyingkiran batu, sphincterotomy, dan penempatan stent serta drain. Penambahan cholangioscopy pada ERCP, dengan cara memasukkan lebih jauh teropong kecil melalui endoskopi ke dalam duktus komunis, memungkinkan dilakukannya biopsi dan brushings dalam duktus dan identifikasi yang lebih baik dari lesi yang terlihat pada cholangiogram.

ERCP memiliki keterbatasan untuk mengambil gambar traktus biliaris yang letaknya proksimal dari letak obstruksi. Selain itu, ERCP juga tidak dapat dilakukan jika terlah terjadi perubahan sanatomi yang menghalangi akses endoskopi ke ampula (misalnya, Roux loop).

Komplikasi dari teknik ERCP ini meliputi pankreatitis, perforasi, peritonitis bilier, sepsis, perdarahan, dan efek samping dari kontras dan obat yang digunakan untuk merelaksasi duodenum. Risiko komplikasi kurang dari 10% sementara risiko untuk komplikasi yang berat kurang dari 1%.

Sensitivitas dan spesifisitas dari ERCP adalah 89-98% dan 89-100%. ERCP masih dianggap sebagai kriteria standar untuk pencitraan sistem bilier, terutama jika intervensi terapeutik direncanakan kemudian.

B. Percutaneous transhepatik cholangiogram (PTC)

PTC dilakukan oleh ahli radiologi menggunakan fluoroscopic sebagai pedoman. Hati dipunksi untuk memasuki sistem saluran empedu intrahepatik perifer. Lalu media kontras berbasis yodium disuntikkan ke dalam sistem bilier dan mengalir melalui saluran. Obstruksi kemudian dapat diidentifikasi pada monitor fluoroscopic.

Teknik ini terutama berguna untuk lesi yang letaknya proksimal terhadap duktus hepatik komunis.

Teknik ini tidak mudah dan membutuhkan pengalaman yang cukup. Lebih dari 25% dari upaya gagal (paling sering ketika saluran tidak dapat divisualisasikan dengan baik karena  tidak melebar, yaitu, tidak obstruksi.)

PTC pada cholangitis

Komplikasi dari prosedur ini termasuk kemungkinan reaksi alergi terhadap media kontras, peritonitis dengan kemungkinan perdarahan intraperitoneal, sepsis, kolangitis, abses subphrenic, dan kolaps paru. Komplikasi berat terjadi pada sekitar 3% kasus.

Akurasi PTC dalam menjelaskan penyebab dan lokasi ikterus obstruktif adalah 90-100% untuk penyebab dalam saluran empedu. Traktus  empedu dapat berhasil divisualisasikan dalam 99% pasien dengan saluran empedu berdialtasi dan 40-90% jika saluran empedu tidak melebar. Namun, ERCP umumnya lebih disukai, dan PTC dicadangkan untuk digunakan jika ERCP gagal atau ketika anatomi berubah dan menghalangi ERCP mengakses ampula.

C. Endoskopi ultrasound (EUS)

EUS menggabungkan antara endoskopi dan USG untuk memberikan gambar  yang sangat rinci dari pankreas dan saluran empedu. EUS menggunakan gelombang ultrasonik frekuensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan USG biasa (3,5 MHz vs 20 MHz) dan memungkinkan pengambilan sampel jaringan diagnostik melalui EUS yang dipandu aspirasi jarum halus (EUS-FNA).

endoskopik ultrasound pada obstruksi biliaris

Meskipun endoscopic cholangiography retrograde (ERCP) adalah prosedur pilihan untuk dekompresi bilier pada ikterus obstruktif, akses empedu tidak selalu dapat dicapai. Dalam kasus ini, kolangiografi dipandu endoskopi-USG intervensi (IEUC) dapat sebagai alternatif dari PTC (perkutan transhepatik cholangiography).

• Maranki dkk melaporkan pengalaman 5 tahun dengan IEUC pada pasien yang tidak berhasil diterapi dengan ERCP.  Para peneliti menggunakan pendekatan baik transgastric-transhepatik atau transenteric-transcholedochal ke saluran empedu yang ditargetkan, kemudian memasukkan stent melalui kabel ke dalam saluran bilier.
  
  Dari 49 pasien yang menjalani IEUC, penyebab obstruksi bilier adalah keganasan ditemukan pada 35 orang, sedangkan 14 sisanya memiliki etiologi jinak. Empat puluh satu dari 49 pasien (84%) sukses diterapi secara keseluruhan dengan IEUC, dengan tingkat komplikasi keseluruhan 16%. Resolusi obstruksi memiliki tingkat keberhasilan 83% (n = 29).
  
  Pendekatan transenteric-transcholedochal digunakan pada 14 pasien, dengan empedu sukses di dekompresi 86% (n = 12). Tidak ada kematian terkait prosedur dilaporkan. Dengan demikian, secara keseluruhan, pendekatan intrahepatik berhasil 73% (29/40) dari seluruh kasus, dan pendekatan ekstrahepatik berhasil 78% (7/9) kasus.
• Sebuah analisis retrospektif multicenter internasional memperlihatkan perbandingan hasil jangka pendek antara drainase bilier dipandu EUS dan ERCP pada 208 pasien dengan obstruksi duktus empedu komunis distal yang ganas, yang membutuhkan penempatan stent yang self-expandabel.
  
  Sembilan puluh tujuh dari 104 pasien (94,23%) yang menjalani drainase bilier dipandu EUS dan 98 dari 104 pasien (93,26%) yang menjalani ERCP, mendapatkan penempatan stent yang sukses (P = 1.00); masing-masing kelompok mengalami efek samping dengan frekuensi 8,65%, dan waktu prosedural rata-rata adalah hampir sama (35,95 menit vs 30,10 menit, P = 0,05). Namun, tingkat pankreatitis pascaprosedur ditemukan lebih tinggi pada kelompok ERCP (4,8% vs 0%, P = 0,059).

EUS telah dilaporkan memiliki akurasi diagnostik hingga 98% pada pasien dengan ikterus obstruktif. Hal ini membuat ERCP  tidak diperlukan pada pasien yang tidak memiliki obstruksi ekstrahepatik. Selain itu, pasien yang mungkin memerlukan operasi drainase bilier, juga tidak perlu menjalani ERCP untuk evaluasi lebih lanjut.

EUS memberikan pencitraan yang sangat rinci dari pankreas. Sensitivitas EUS untuk identifikasi lesi massa fokal telah dilaporkan lebih tinggi dari CT scan, baik CT Scan konvensional maupun spiral, terutama untuk tumor yang lebih kecil dari 3 cm.

Dibandingkan dengan MRCP untuk diagnosis striktur bilier, EUS telah dilaporkan lebih spesifik (100% vs 76%) dan memiliki nilai prediksi positif yang jauh lebih besar (100% vs 25%), meskipun keduanya memiliki sensitivitas sama (67 %).

Baik USG transabdominal  maupun CT scan,keduanya tidak dapat membantu menyingkirkan adanya choledocholithiasis. ERCP sangat akurat untuk diagnosis ini, tetapi, karena risiko terkait pankreatitis, umumnya sebagai pilihan kedua untuk pasien dengan batu duktus komunis. EUS telah dilaporkan memiliki sensitivitas kurang lebih sama dengan baik ERCP dan MRCP untuk mendeteksi batu duktus komunis, dengan risiko lebih minimal terkait dengan prosedur.

EUS lebih portabel daripada ERCP atau MRCP dan berguna untuk pasien di unit perawatan intensif. EUS (jika dilakukan di ruang fluoroskopi) dapat segera diikuti oleh ERCP terapeutik, yang menghemat waktu.

Hasil positif dari EUS-FNA untuk sitologi pada pasien dengan obstruksi ganas telah dilaporkan setinggi 96%.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

Tujuan utama dari pengobatan obstruksi biliaris (sumbatan empedu) adalah untuk mengobati penyebab yang mendasari sehingga terjadi sumbatan pada saluran empedu tersebut. Pasien yang mengalami obstruksi bilier, jangan dirujuk untuk operasi jika penyebab ataupun diagnosisnya belum jelas. Dengan demikian, penggunaan teknik untuk memvisualisasikan traktus biiliaris pada pasien obstruksi dengan jaundice, baik invasif maupun noninvasif, haruslah tepat dan seefektif mungkin.

Namun perlu diingat bahwa, keterlambatan memberi terapi yang lebih invasif pada pasien yang tidak berespon dengan tindakan konservatif dan nonivasif, akan meningkatkan risiko kompliasi yang merugikan.

Obstruksi bilier diterapi dengan medikasi (obat-oabatan) dan pada kondisi yang lebih berat membutuhkan intervensi bedah.

PERAWATAN MEDIS / OBAT-OBATAN 

Terapi obstruksi biliaris dengan medikasi meliputi :

a. Garam empedu per oral

Pada obstruksi biliaris oleh karena cholelithiasis (batu pada saluran empedu), baik pasien sendiri yang menolak operasi ataupun memiliki kontra intraindikasi terhadap tindakan intervensi bedah, teknik yang digunakan untuk melarutkan batu non kalsifikasi yang diderita dapat dilakukan dengan pemberian garam empedu per oral selama 2 tahun

Oleh karena pengosongan kandung emperdu merupakan faktor penentu dalam penyingkiran batu, fungsi kandung empedu yang normal harus dipastikan terlebih dahulu dengan kolesistografi oral.

b. Ursodeoxycholic acid

Ursodeoxycholic acid atau Ursodiol (10 mg/kgBB/hari) bekerja mengurangi sekresi kolesterol empedu.

Penurunan kolesterol akan menurunkan saturasi cairan empedu, sehingga pada 30-40% pasien, didapatkan terjadi pelarutan secara bertahap dari batu yang mengandung kolesterol. Namun, batu bisa kambuh kembali dalam 5 tahun setelah obat dihentikan (50% dari pasien).

c. Lithotripsy extracorporeal shock-wave  (ESWL)

Lithotripsy extracorporeal shock-wave  dapat digunakan sebagai tambahan dari terapi oral. Dengan meningkatkan rasio permukaan-ke-volume batu, kombinasi kedua teknik dapat meningkatkan kecepatan pelarutan batu dan membuat pembersihan fragmen yang lebih kecil lebih mudah. Kontraindikasi meliputi komplikasi penyakit batu empedu (misalnya, kolesistitis, choledocholelithiasis, bilier pankreatitis), kehamilan, dan koagulopati atau penggunaan obat antikoagulan (misalnya, karena risiko pembentukan hematoma).

Sementara itu, Lithotripsy konvensional dikaitkan dengan angka kekambuhan hingga 70% untuk batu empedu, sehingga tidak disetujui oleh Asosiasi Obat dan Makanan AS (FDA), dan dibatasi penggunaannya untuk program penelitian saja.

d. Resin pengikat asam empedu

Resin pengikat asam empedu seperti cholestyramine (4 g) atau colestipol (5 g), dilarutkan dalam air atau jus, dikonsumsi 3 kali sehari, dapat membantu mengobati gejala pruritus yang  berhubungan dengan obstruksi bilier. Namun, kekurangan vitamin A, D, E, dan K  yang terjadi pada steatorrhea, dapat diperburuk oleh penggunaan cholestyramine atau colestipol ini. Oleh karena itu, rejimen individual untuk suplemen vitamin ini kadang diperlukan dalam perawatan pasien dengan kondisi tersebut.

Cholestyramine bekerja dengan cara mengikat asam empedu membentuk kompleks yang lebih kurang larut di dalam usus, sehingga tidak dapat diserap kembali oleh jalur reuptake garam empedu enterohepatik.

Colestipol bekerja dengan cara mengikat asam empedu di usus, memfasilitasi penyingkiran garam empedu dari sirkulasi enterohepatik , dan mencegah penyerapannya kembali.

e. Antihistamin

Antihistamin dapat digunakan untuk pengobatan gejala pruritus, khususnya sebagai obat penenang di malam hari. Efektivitas golongan obat ini sedang. Opioid endogen diduga sebagai salah satu penceetus timbulnya gejala pruritus pada kolestasis. Sehingga, pengobatan dengan nalokson secara parenteral, atau rejimen terbaru, nalmefene, telah terbukti membantu mengurangi pruritus pada beberapa pasien.

f. Rifampin

Rifampiin  (Rifadin, Rifadin IV, Rimactane) telah disarankan sebagai tambahan medikasi untuk pengobatan kolestasis. Dengan mengurangi flora usus, dapat memperlambat konversi garam empedu primer menjadi sekunder sehingga dapat mengurangi kadar serum bilirubin, kadar ALP, dan pruritus pada pasien tertentu.

Rifampin bekerja menghambat pertumbuhan bakteri tergantung DNA dengan cara berikatan dengan sub unit beta dari enzym RNA polymerase yang tergantung DNA,  berujung pada penghambatan proses transkripsi dan menghentikan pertumbuhan bakteri.

Penghentian obat yang dapat menyebabkan atau memperburuk kolestasis dan / atau obstruksi bilier bisa menyebabkan proses pemulihan yang total. Demikian pula, efek yang sama didapatkan, bila dilakukan perawatan yang tepat terhadap infeksi (misalnya, virus, bakteri, parasit).

TERAPI BEDAH

Seperti pada perawatan medis, kebutuhan untuk dilakukannya tindakan intervensi bedah tergantung pada penyebab obstruksi bilier.

a. Kolesistektomi 

Kolesistektomi merupakan tindakan bedah yang dianjurkan dalam kasus cholelithiasis yang disertai gejala klinis, karena pada kelompok pasien ini memiliki risiko mendapat komplikasi lebih lanjut.

Kolesistektomi terbuka relatif aman, dengan angka kematian dari 0,1-0,5%. Sementara,
kolesistektomi laparoskopi masih merupakan terapi bedah pilihan untuk batu empedu simtomatik. Hal ini karena periode pemulihan pasca operasi lebih pendek (bisa kembali bekerja rata-rata dalam 7 hari), penurunan tingkat ketidaknyamanan pasca operasi, dan meningkatkan hasil kosmetik (jaringan parut minimal)

Namun, sekitar 5% dari kasus laparoskopi dikonversi ke prosedur terbuka sekunder, ketika dokter ahli bedah kesulitan dalam memvisualisasikan anatomi atau komplikasi yang terjadi.

b. Reseksi neoplasma dan PDT (photodynamic)

Resektabilitas penyebab neoplastik dari obstruksi bilier bervariasi, tergantung pada lokasi dan luasnya penyakit. Terapi photodynamic (PDT) telah terbukti memiliki hasil yang baik dalam pengobatan paliatif keganasan saluran empedu stadium lanjut, terutama bila digunakan bersama dengan prosedur stenting bilier.

PDT menghasilkan nekrosis jaringan lokal dengan mengaplikasikan agen photosensitizing, yang secara spesifik akan terakumulasi dalam jaringan tumor. Setelah agen photosensitizing diaplikasikan, lalu daerah target diekspos daerah sinar laser, yang akan mengaktifkan pengobatan dan hasilnya berupa penghancuran sel tumor.

c. Transplantasi hati

Bila diperlukan, maka transplantasi hati dapat dipertimbangkan pada pasien yang tepat.

KONSULTASI

Perawatan pasien sebaiknya bersama dengan ahli pada bidang berikut :

• Digestif
• Radiolog
• Dokter bedah umum
• Gizi

DIET

• Obesitas, asupan energi berlebih, dan penurunan berat badan yang cepat dapat menyebabkan pembentukan batu, dengan potensi obstruksi bilier sebagai konsekuensinya. Penurunan berat badan secara bertahap dan sedang, akan bermanfaat pada pasien yang berisiko.
• Mengurangi asupan lemak jenuh.
• Asupan tinggi serat telah dikaitkan dengan risiko lebih rendah terjadinya batu empedu.
• Mengurangi asupan gula karena asupan gula yang tinggi dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya batu empedu.

AKTIVITAS FISIK

Olahraga dan latihan fisik secara teratur dapat mengurangi risiko batu empedu dan komplikasi yang menyertai.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DIFERENTIAL DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN OBSTRUKSI BILIARIS

Bagaimana cara memeriksa pasien dengan Obstruksi Biliaris ? dapat dilakukan dengan pengumpulan informasi riwayat keluhan dan penyakit serta pemeriksaan fisis.

A. Riwayat (Anamnesa)

Penderita biasanya mengeluhkan kotoran (feses) yang berwarna pucat, urin yang berwarna lebih gelap, menderita jaundice (kuning) dan gatal-gatal di seluruh tubuh.

Selain itu perlu juga diperhatikan hal hal sebagai berikut :

• Umur pasien dan kaitannya dengan kondisi/keluhan yang diderita
• Ditemukan ada nyeri ataukah tidak ada
• Lokasi dan karakteristik dari nyeri
• Sifat gejala penyakit, akut atau tidak
• Adanya gejala sistemik yang menyertai (seperti, demam, penurunan berat badan, dll)
• Gejala adanya stasis gaster atau pengosongan lambung yang lambat (seperti, cepat merasa kenyang, muantah, sendawa berlebihan, dll)
• Riwayat adanya anemia
• Riwayat adanya keganasan / malignansi
• Riwayat adanya penyakit batu empedu
• Riwayat diare
• Riwayat menderita diabetes
• Riwayat penyalahgunaan alkohol, obat-obatan ataupun medikasi lainnya.

B. Pemeriksaan Fisis Obstruksi biliaris

Berikut hal-hal yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisis terkait obstruksi biliaris :

• Adanya jaundice (sakit kuning)
• Bila abdomen dipalpasi, kandung empedu dapat teraba (Courvoisier sign). Hal ini dicurigai keterkaitan dengan keganasan pankreas, yang mungkin sebagai penyebab temuan ini.
• Bila ditemukan perubahan berat badan, adenopati dan gumpalan darah pada kotoran, menunjukkan adanya keganasan.
• Dapat dijumpai adanya ascites dan sirkulasi kolateral, menunjukkan adanya sirosis hepatik.
• Bila ditemukan demam tinggi dan menggigil, biasanya menunjukkan adanya cholangitis.
• Bila ditemukan nyeri, kadangkala membuat penegakan diagnosis salah arah. Beberapa pasien obstruksi dengan batu saluran empedu di CBD (common bile duct),justru dapat menderita jaundice yang tanpa disertai rasa nyeri. Sementara beberapa pasien dengan hepatitis dapat merasakan nyeri yang menyiksa pada kuadran kanan atas. Keganasan merupakan salah satu penyebab obstruksi yang juga tidak menunjukkan rasa nyeri pada pemeriksaan fisis.
• Bila ditemukan xanthomata (gumpalan/plak kuning ireguler pada kulit, berupa deposisi lemak), maka dicurigai adanya sirosis biliaris primer.
• Bila ditemukan ekskoriasi, dicurigai adanya kolestasis yang telah berlangsung lama atau adanya obstruksi biliaris derajat tinggi.

PENYEBAB OSTRUKSI BILIARIS

Penyebab dari obstruksi bilier sumbatan empedu) dapat dibagi menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik.

A. Intrahepatik

• Penyebab mekanik dari obstruksi bilier intrahepatik , paling banyak adalah terkait hepatitis dan sirosis liver. Obat-obatan juga dapat menyebabkan kerusakan langsung pada hepatosit (sel-sel liver) dan menyebabkan obstruksi metabolik.
• Hepatitis merupakan inflamasi liver yang ditandai dengan nekrosis (jaringan mati) yang luas. Penyebab hepatitis diantaranya adalah infeksi virus  dan penyalahgunaan obat-obatan serta alkohol.
• Sirosis hati ditandai dengan kerusakan struktur jaringan hati yang luas dengan pembentukan nodul dan parut pada parenkim hati.
  Sirosis ini disebabkan oleh inflamasi yang berjalan kronik pada hati. Walaupun banyak sebab yang mendasari, sirosis paling sering terjadi akibat infeksi kronik dari hepatitis B dan C serta hepatitis alkoholik kronik.
• PBC (primer billiare cirrhose / sirosis bilaris primer) adalah destruksi granulomatosa yang berlangsung kronik, progresif dan non supuratif yang berlangsung di dalam duktus intrahepatik.
  PBC disebabkan oleh penyakit autoimun, merusak duktus hepatikus yang berukuran kecil dan lebih sering ditemukan pada wanita dibanding pria.
• Obat-obatan seperti steroid anabolik dan klorpromazin, diketahui sebab penyebab langsung dari kondisi kolestasis (meski mekanismenya belum dipahami baik).
  Penggunaan diuretik thiazide, dapat sedikit meningkatkan risiko terkena batu empedu. Amoxicillin / Asam clavulanat (Augmentin), merupakan salah satu kelompok obat yang paling sering menyebabkan cedera kolestatik yang mirip dengan obstruksi bilier.
  Obat-obatan lain, seperti acetaminophen dan isoniazid, dapat menyebabkan nekrosis sel-sel hati.
• Biasanya obat-obatan yang menginduksi munculnya jaundice terkait obat, gejalanya dapat muncul lebih dini disertai pruritus, namun keadaan umum pasien biasanya tidak berubah. Gejala akan cepat hilang, begitu konsumsi obat dihentikan.

pembagian penyebab obstruksi biliaris

B. Ekstrahepatik

Penyebab ekstrahepatik obstruksi bilier dapat dibagi lagi sebagai intraduktal dan extraduktal.

• Penyebab intraduktal meliputi : neoplasma, batu, striktur biliaris, parasit, cholangitis sklerosing primer (PSC), cholangiopathy terkait AIDS,  dan tuberculosis bilier.
• Penyebab ekstraduktal meliputi kompresi eksternal dari duktus biliaris oleh penyebab sekunder seperti : neoplasma, pankreatitis,dan batu duktus sistikus yang menyebabkan distensi kandung empedu.
• Neoplasma dari berbagai jenis tumor yang dapat menyebabkan obstruksi bilier extraduktal, diantaranya :
  - Cholangiocarsinoma (tumor langka, berkembang dari epitel biliaris), karsinoma ampularis (karsinoma ampula vateri) dan karsinoma kandung empedu (tumor yang berekstensi ke dalam duktus biliaris komunis).
  - Tumor metastasis ( biasanya dari saluran cerna atau payudara). Adenopaty sekunder dalam porta hepatis yang biasanya berkaitan dengan tumor metastasis ini, yang menyebabkan kompresi duktus eksternal.
  - Tumor dari pankreas, 60% tumor pada caput pankreas menyebabkan obstruksi ekstraduktal dengan gejala jaundice obstruktif yag muncul dini.
• Batu merupakan penyebab umum dari jaundice obstruktif. Batu empedu dapat masuk ke CBD (duktus biliaris komunis) dan menyebabkan obstruksi  disana. Gejala yang muncul biasanya berupa kolik biliaris dan kolesistitis.Batu berukuran besar dapat menyebabkan obstruksi komplit dan meningkatkan tekanan intraduktal sepanjang saluran empedu. Sindrom Mirizi menunjukkan adanya impaksi batu empedu dalam duktus sistikus atau di leher kandung empedu. Impaksi ini menyebabkan inflamasi dan kompresi eksternal terhadap duktus hepatikus komunis dan obstruksi bilier.
• Striktur pada saluran empedu, 95% akibat trauma post bedah dan 5% akibat trauma eksternal pada abdomen atau pankreas atau erosi pada duktus oleh batu empedu. Batu empedu merupakan penyebab tersering terjadinya striktur biliaris pada pasien-pasien yang tidak dioperasi. Robekan pada duktus biliaris menyebabkan kebocoran empedu dan merupakan predisposisi masuknya infeksi. Hal ini selanjutnya akan memicu terbentuknya parut dan striktur jaringan fibrosa.
• Pada infeksi parasit, cacing Ascaris lumbricoides, dapat bermigrasi dari usus ke dalam saluran empedu dan menyebabkan obstruksi ekstrahepatik intraduktal.
  Telur dari cacing hepatik seperti Clonorchis sinensis dan fasciola hepatica, dapat  masuk ke dalam duktus biliaris kecil di dalam hati, dan menyebabkan obstruksi intrahepatik. Hal ini lebih sering dijumpai pada negara-negara Asia.
• PSC (primer sclerosing cholangitis / cholangitis sklerosing primer) umum ditemukan pada pria kelompok usia 20-40 tahun. Penyebabnya tidak diketahui pasti meskipun dikatakan paling sering terkait dengan IBD (inflammatory bowel disease) dan terutama dengan pan-colitis. 
• IBD (sebagian besar IBD akan menjadi kolitis ulseratif) ditemukan pada 60-80% pasien dengan PSC. Sementara PSC sendiri ditemukan pada 3% pada pasien dengan kolitis ulseratif.
• PSC ditandai dengan inflamasi difus pada traktus biliaris, menyebabkan fibrosis dan striktur pada sistem biliaris tersebut. Secara umum bermanifestasi sebagai jaundice obstruktif yang progresif  dan didiagnosis berdasarkan temuan d ari ERCP (endoscopic retrograde cholangipancreatography).
• Cholangiopathy terkait AIDS bermanifestasi sebagai nyeri abdomen dan meningkatnya hasil tes fungsi hati yang mengarah pada obstruksi. Penyebab gangguan empedu terkait HIV positif ini adalah, akbat infeksi penyerta, seperti cytomegalovirus, cryptosporodium dan microsporodia. Pemeriksaan kolangiografi direk, menunjukkan adanya temuan abnormal pada duktus intra dan ektrahepatik yang menyerupai PSC.
• Tuberkulosis biliaris sangat jarang ditemukan. Namun seiring dengan munculnya strain Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap antibiotika saat ini, kemungkinan insiden tuberkulosis biliaris akan meningkat di masa-masa akan datang. Untuk mengkonfirmasi tuberkulosis sebagai penyebab gangguan pada traktus biliaris, maka dibutuhkan pemeriksaan histopatologik (biopsi) dari jaringan granulomatosa-kaseosa (granuloma dengan perkejuan) dengan ditemukannya M tuberculosis. PCR juga dapat bermnafaat pada tes ini.
• Obstruksi biliaris terkait pankreatits, ditemukan paling banyak pada pasien yang menderita dilatasi dari duktus pankreatikus, disebabkan baik oleh karena proses inflamasi disertai fibrosis maupun pseudokista pankreas.
• Pemberian makanan secara intravena dalam jangka waktu lama, dapat menjadi predisposisi terjadinya kondisis empedu stasis yang berujung pada jaundice obstruksi.
• Sindroma Sump merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada choledochoduodenostomy, dimana makanan, batu dan debris lainnya, terakumulasi di dalam kandung empedu dan menyumbat alirannya.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS OBSTRUKSI BILIER

Sekali diagnosis obstruksi biliaris ditegakkan, dokter harus memastikan pasien berespon baik terhadap terapi. Bila tidak, maka harus dilakukan evaluasi ulang dari penyakit dan mempertimbangkan diagnosis lain bila perlu.

Beberapa penyakit yang menjadi diferensial diagnosis dari obstruksi bilier :

• Acute Pancreatitis
• Alcoholic Hepatitis
• Ampullary Carcinoma
• Bile Duct Strictures
• Bile Duct Tumors
• Biliary Colic
• Biliary Disease
• Biliary Trauma
• Cholangiocarcinoma
• Cholangitis
• Cholecystitis
• Choledochal Cysts
• Chronic Pancreatitis
• Cirrhosis
• Conjugated Hyperbilirubinemia
• Gallbladder Cancer
• Gallbladder Tumors
• Gallstones (Cholelithiasis)
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Hepatocellular Adenoma
• Pancreatic Cancer
• Primary Biliary Cholangitis (Primary Biliary Cirrhosis)
• Primary Hepatic Carcinoma
• Primary Sclerosing Cholangitis
• Unconjugated Hyperbilirubinemia
• Viral Hepatitis

Pada kondisi tertentu, seperti pasca pembedahan bypass gastrointestinal (gastrojejunostomy, hepatojejunostomy, diversi biliopancreatic). Struktur anatomi normal dapat berubah, sehingga menyulitkan melakukan pemeriksaan ERCP. Pada pasien-pasien ini dianjurkan dilakukan pemeriksaan pendahuluan dengan DBE (double balloon enteroscopy) utnuk mengatasi limitasi endoskopik, baru dilakukan ERCP.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILAIRIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

Apendisitis Akut

Apendisitis adalah kegawatdaruratan abdomen yang paling umum terjadi. Risiko setiap orang untuk mengalami apendisitis selama hidupnya adalah sekitar 7% dan biasanya memerlukan penanganan bedah. Kejadian keseluruhan dari kondisi ini adalah sekitar 11 kasus per 10.000 penduduk per tahun. Apendisitis akut dapat terjadi pada usia berapapun, walaupun relatif jarang terjadi pada usia ekstrem. Ada peningkatan insiden pada pasien kulit putih yang berusia antara 15 dan 30 tahun dimana kejadian meningkat menjadi 23 per 10.000 populasi per tahun. Setelah itu, insidensi penyakit menurun seiring bertambahnya usia.

Kondisi ini lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio pria terhadap wanita 1: 1 sampai 3: 1. Risiko seumur hidup keseluruhan adalah 9% untuk pria dan 6% untuk wanita. Perbedaan tingkat kesalahan diagnostik berkisar antara 12% sampai 23% untuk pria dan 24%-42% untuk wanita. Nilai ini adalah rata-rata yang terjadi di seluruh dunia, termasuk di layanan medis yang kurang maju. Sebagian besar pasien adalah ras kulit putih (74%) dan sangat jarang pada ras kulit hitam (5%). Sementara diagnosis klinis mungkin mudah dilakukan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala klasik, namun presentasi yang tidak khas dapat menyebabkan kebingungan diagnostik dan keterlambatan dalam penanganan.

ASPEK KLINIS

Nyeri abdomen adalah keluhan utama yang menyertai pasien apendisitis akut. Urutan diagnostik nyeri kolik di sentral abdomen diikuti oleh muntah dengan migrasi nyeri ke fosa iliaka kanan terjadi hanya pada 50% pasien. Biasanya, pasien menggambarkan nyeri kolitis periumbilikal yang meningkat selama 24 jam pertama, menjadi konstan dan tajam, dan bermigrasi ke fosa iliaka kanan. Nyeri awal merupakan gejala alih akibat inervasi viseral pada midgut, dan nyeri lokal disebabkan oleh keterlibatan peritoneum parietal setelah terjadinya proses inflamasi. Kehilangan nafsu makan seringkali menjadi ciri utama. Konstipasi dan mual dengan muntah yang berlebihan dapat mengindikasikan terjadinya peritonitis generalisata setelah perforasi, tetapi jarang menjadi ciri utama pada apendisitis sederhana (Tabel 1).

Tabel 1. Akurasi (rasio kemungkinan) temuan dari anamenesis dan pemeriksaan fisik dalam mendiagnosis apendisitis pada orang dewasa dan anak-anak

Temuan Klinis	Dewasa	Anak-anak
Nyeri kuadran kanan bawah Migrasi nyeri (dari periumbilikus ke kuadran kanan bawah) Impresi klinis awal dari ahli bedah Tanda psoas Demam Nyeri yang mendahului muntah Nyeri tekan lepas Nyeri tekan rektal	8,4 3,6 3,5 3,2 3,2 2,7 2,0 -	- 1,9-3,1 3,0-9,0 2,5 3,4 - 3,0 2,3

Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam ringan. Perforasi harus dicurigai bila suhu melebihi 38,3°C. Jika terjadi perforasi, flegmon atau abses periappendiks akan terbentuk jika ileum terminal, sekum, dan omentum dapat "memadamkan" peradangan. Peritonitis biasanya terbentuk jika ada perforasi bebas ke rongga perut (Tabel 1)

PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis apendisitis bisa menjadi tantangan, bahkan di tangan klinisi yang paling berpengalaman, dan sebagian besar bersifat klinis. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat penting untuk mencegah pembedahan yang tidak perlu dan menghindari komplikasi. Probabilitas apendisitis tergantung pada usia pasien, kondisi klinis, dan gejala.

Skor Alvarado, yang awalnya dijelaskan pada tahun 1986, adalah sistem penilaian yang paling banyak dilaporkan untuk apendisitis akut. Namun, skor ini saja tidak cukup akurat untuk mendiagnosis atau menyingkirkan apendisiitis (Tabel 2).

Tabel 2. Skor Alvarado untuk mendiagnosis apendisitis

Temuan Klinis	Poin
Migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah Anoreksia Mual dan muntah Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah Nyeri tekan lepas Kenaikan suhu (≥99.1oF =37.3oC) Leukositosis (sel darah putih ≥10.000/mm3) Pergeseran hitung sel darah putih ke kiri (netrofil >75%)	1 1 1 2 1 1 2 1

Pasien dengan skor ≥7 poin memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami apendisitis. Pasien dengan skor < 5 memiliki risiko yang amat rendah untuk mengalami apendisitis.

Keakuratan keseluruhan untuk mendiagnosis apendisitis akut kira-kira sebesar 80%, yang sesuai dengan tingkat appendektomi negatif negatif rata-rata , yaitu 20%. Akurasi diagnostik bervariasi menurut jenis kelamin, dengan kisaran 78% - 92% pada pria dan 58% -85% pada pasien wanita.(tabel 3)

Tabel 3. Sensibilitas dan spesifisitas gejala dan tanda pada diagnosis apendisitis akut

Gejala dan Tanda	Sensibilitas	Spesifisitas
Hiporeksia Mual dan muntah Diare Demam Nyeri tekan lepas Leukositosis Protein C-reaktif	58%-91% 40%-72% 9%-24% 27%-74% 80%-87% 42%-96% 41%-48%	37%-40% 45%-69% 58%-65% 50%-84% 69%-78% 53%-76% 49%-57%

ANAMNESIS

Bagi sebagian besar pasien yang mendatangi unit gawat darurat dengan apendisitis akut, nyeri abdomen akan menjadi keluhan utama mereka. Mereka yang datang dalam onset beberapa jam pertama sering menggambarkan nyeri konstan yang didefinisikan dengan buruk yang dirujuk pada daerah periumbilikus atau epigastrik. Mual, muntah, dan anoreksia terjadi dalam berbagai tingkat, meskipun biasanya terdapat di lebih dari 50% kasus pada semua penelitian.

Dengan penyakit yang berkembang seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, nyeri menjadi sangat jelas dan terjadi di daerah kuadran kanan bawah di dekat titik McBurney. Oleh karena itu, dokter sebaiknya tidak menganggapnya sebagai sine qua non untuk diagnosis apendisitis akut. Kegagalan untuk mengenali presentasi apendisitis akut lainnya akan menyebabkan penundaan diagnosis dan peningkatan morbiditas pasien.

Pasien dengan apendiks retrosekal atau yang datang pada bulan-bulan kehamilan selanjutnya mungkin memiliki rasa sakit yang terbatas pada sebelah kanan atau sudut kostovertebral. Pasien laki-laki dengan apendiks retrosekal mungkin mengeluhkan nyeri testis kanan. Lokasi apendiks yang mengalami inflamasi di panggul atau retroileal yang akan menjalar ke pelvis, rektum, adneksa, atau jarang ke kuadran kiri bawah. Nyeri suprapubik subsekal dan pelvis serta peningkatan frekuensi kencing bisa menjadi keluhan yang mendominasi.

PEMERIKSAAN FISIK

Sejauh ini, temuan fisik yang paling mungkin adalah nyeri abdomen, yang terjadi pada lebih dari 95% pasien apendisitis akut. Pasien sering menemukan posisi dekubitus lateral yang tepat dengan sedikit fleksi pada panggul sebagai posisi yang paling nyaman. Perut umumnya lunak dengan nyeri tekan lokal pada atau sekitar titik McBurney.

Wajah pasien sering memerah, dengan lidah kering dan disertai faetor oris (bau mulut). Perbedaan antara suhu aksila dan rektum yang melebihi 1° C mengindikasikan adanya radang panggul yang mungkin disebabkan oleh apendisitis atau radang panggul lainnya.

Pemeriksaan abdomen menunjukkan adanya nyeri tekan hebat dan kekakuan muskular pada fosa iliaka kanan. Dapat ditemukan nyeri tekan lepas, namun sebaiknya tidak ditimbulkan untuk menghindari distres pada pasien. Pasien sering menemukan bahwa gerakan akan memperburuk rasa nyeri dan jika mereka diminta untuk batuk, nyeri seringkali akan terbatas pada fosa iliaka kanan.

Nyeri tekan perkusi, tahanan, dan nyeri tekan lepas adalah temuan klinis yang paling andal yang menunjukkan diagnosis apendisitis akut. Tahanan otot secara volunter di kuadran kanan bawah biasa terjadi dan biasanya mendahului nyeri tekan. Tanda-tanda apendisitis berikut adalah yang banyak dijelaskan, namun semuanya terjadi pada kurang dari 40% pasien apendisitis akut, dan bahkan ketidakhadiran tanda tersebut seharusnya tidak mencegah pemeriksa untuk menegakkan diagnosis yang akurat.

• Nyeri tekan lepas Blumberg (gambar 1A) 
• Tanda Rovsing, nyeri alih ke daerah nyeri tekan saat perkusi atau palpasi di kuadran kiri bawah (gambar 1B) 
• Tanda psoas positif (nyeri kuadran kanan bawah saat ekstensi panggul kanan) (gambar 1C) 
• Tanda obturator (nyeri kuadran kanan bawah saat fleksi dan rotasi internal pada panggul kanan) tergantung pada lokasi apendiksm yang berhubungan dengan otot-otot ini dan derajat inflamasi apendiks (gambar 1D) 

Gambar 1. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan nyeri abdomen kanan. A. Tanda Blumberg, B. Tanda Rovsing, C. Tanda psoas, D. Tanda obturator

Pemeriksaan rektal menawarkan sedikit akurasi diagnostik yang lebih lanjut. Pemeriksaan rektal harus dilakukan pada pasien yang dicurigai dengan patologi pada pelvis atau uterus, atau gejala atipikal yang menunjukkan adanya apendisitis pelvis atau retrosekal.

TEMUAN LABORATORIUM

Data laboratorium pada saat presentasi biasanya mengungkapkan peningkatan leukositosis dengan pergeseran kiri (left shift). Neutrofilia lebih dari 75% akan terjadi pada sebagian besar kasus. Hal ini tidak berlaku untuk pasien lanjut usia, penderita immunokompromais, dengan kondisi seperti keganasan atau AIDS. Leukositosis diamati pada kurang dari 15% pasien tersebut.

Pengukuran kadar protein C-reaktif (CRP) sangat mungkin mengalami peningkatan pada apendisitis jika gejala timbul lebih dari 12 jam. Menariknya, kombinasi peningkatan CRP, peningkatan sel darah putih, atau neutrophilia lebih dari 75% dapat meningkatkan sensitivitas hingga 97% - 100% untuk diagnosis apendisitis akut. Jadi, untuk pasien dengan nilai normal untuk ketiga pemeriksaan ini, kemungkinan untuk adanya apendistis akut akan rendah.

Urinalisis menunjukkan abnormalitas pada 19% - 40% pasien apendisitis akut. Abnormalitas tersebut meliputi piuria, bakteriuria, dan hematuria.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan pencitraan harus dilakukan hanya pada pasien dengan diagnosis apendisitis yang tidak dapat ditegakkan secara klinis dan laboratorium (Tabel 4).

Tabel 4. Akurasi pencitraan untuk diagnosis apendisitis akut

Pemeriksaan	Sensibilitas	Spesifisitas	Nilai Prediktif
			Positif	Negatif
Foto abdomen USG CT-scan Skintigrafi	97,05% 44% - 90% 72% - 97% 91% - 98%	85,33% 47% - 95% 91% - 99% 91% - 99%	78,94% 89% - 94% 92% - 98%	98,08% 89% - 97% 95% - 100%

a. Radiografi Polos Abdomen

Foto polos abdomen menunjukkan abnormalitas pada 95% pasien apendisitis. Tanda-tanda radiografi yang menunjukkan apendisitis meliputi fekalith di appendiks, udara di apendiks, level cairan-udara (air fluid level) atau distensi ileum terminal, sekum, atau kolon asenden (tanda ileus paralitik lokal), hilangnya bayangan sekum, pengaburan atau obliterasi otot psoas kanan, skoliosis vertebra lumbalis ke kanan, pemadatan di sendi sakroiliaka kanan, dan udara atau cairan bebas intraperitoneal. Appendicolith yang mengalami kalsifikasi divisualisasikan pada foto abdomen dari 13% -22% pasien apendisitis akut (Tabel 5).

Tabel 5. Sensibilitas (persentase) temuan radiografi pada diagnosis apendisitis akut

Tanda Radiografi	Sensibilitas (%)
Gambaran feses di sekum Ileus adinamik / paralitik lokal Gambaran peningkatan densitas jaringan lunak Gambaran udara di dalam apendiks Apendikolith Skoliosis lumbal Menghilangnya gambar sekum Deformitas sekum	97,05 15-55 12-33 < 2 7-22 1-14 1-8 4-5

Sejak tahun 1999, telah dipelajari tanda radiologis baru, yang ditandai dengan gambar dengan adanya feses di dalam sekum. Dari sebuah penelitian dengan 460 pasien yang dikonfirmasi mengalami apendisitis, kami memverifikasi bahwa tanda radiologis ini memiliki sensitivitas sebesar 97% dan spesifisitas 85% bila dibandingkan dengan kondisi peradangan lain pada perut kanan, seperti kolesistitis, penyakit radang panggul, dan nefrolitiasis. Temuan penting lainnya adalah nilai prediksi negatif yaitu sebesar 98%. Jadi, dengan tidak adanya gambar pemuatan feses di dalam sekum, kemungkinan apendisitis akut adalah 2%. Tanda ini hilang pada hari pertama setelah appendektomi pada 94% pasien (Gambar 2A). Tanda ini nampaknya disebabkan oleh ileum sekum, dipicu oleh proses inflamasi. Isi sekum tetap tersimpan dan tidak dapat dipindahkan ke usus besar kanan karena terjadi gerakan yang kecil di dalam sekum. Kondisi ini menyebabkan pembesaran sekum dan adanya pemuatan feses yang diidentifikasi pada foto polos abdomen (Gambar 2A).

Gambar 2. Gambaran abdomen pada apendisitis. A. Foto polos abdomen menunjukkan distensi sekum dengan gambaran feses di dalamnya, B. USG abdomen menunjukkan pembesaran apendiks dengan dinding yang tebal, C. USG Doppler menunjukkan apendiks yang mengalami inflamasi. Amati feses yang tertampung di dalam sekum.



b. Ultrasonografi (USG)

USG merupakan pemeriksaan yang cepat, tidak invasif, murah, dan tidak memerlukan persiapan pasien atau administrasi bahan kontras. Meskipun keterampilan operator merupakan faktor penting dalam semua pemeriksaan USG, namun sangat penting dalam pemeriksaan pasien dengan nyeri kuadran kanan-bawah. Di tangan yang berpengalaman, USG telah melaporkan sensitivitas sebesar 75%-90%, spesifisitas 86% -95%, akurasi 87% -96%, nilai prediksi positif 91% -94%, dan nilai prediksi negatif 89% -97 % untuk mendiagnosis apendisitis akut.

Apendiks terlihat pada USG sebagai struktur yang berlapis, memanjang, dan tepi yang samar. Tidak seperti usus halus, apendiks yang meradang terfiksir, tidak kompresibel, dan tampak bulat pada gambar melintang. Pengukuran apendiks dilakukan dengan kompresi penuh. Secara tradisional, diagnosis apendisitis dibuat saat diameter apendiks yang dikompresi melebihi 6 mm. Sebaliknya, apendiks yang berdinding tebal dan tidak bisa dikompres, dipertahankan pada posisi tetap oleh transduser yang mengkompresi, akan menunjukkan warna melingkar saat meradang. Perforasi appendiks dapat didiagnosis saat apendiks menunjukkan kontur yang tidak teratur atau bila diidentifikasi adanya kumpulan cairan periappendiks (Gambar 2B).

Pemeriksaan USG Doppler biasanya menunjukkan peningkatan vaskularitas di dalam dan sekitar apendiks yang mengalami peradangan akut. Pemeriksaan ini berguna sebagai tanda tambahan apendisitis bila pengukuran appendiceal tidak jelas, dimana tidak pasti apakah apendiks yang dicitrakan normal atau meradang (Gambar 2C).

c. Computed tomography (CT)

CT merupakan alternatif diagnostik yang sangat baik untuk semua pasien yang lain. CT merupakan tambahan untuk USG dan direkomendasikan setiap kali hasil USG tidak optimal, tidak pasti, atau normal pada pasien dengan nyeri abdomen akut. USG juga melengkapi CT dan mungkin sangat berguna pada pasien kurus di mana hasil CT awal, tidak peduli bagaimana kinerjanya, menunjukkan hasil yang tidak jelas. Analisis data untuk CT dan USG menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi (96% vs 76%), akurasi (94% vs 83%), dan nilai prediksi negatif (95% vs 76%) untuk CT.

CT Helical telah melaporkan sensitivitas sebesar 90% -98%, spesifisitas 91% -98%, akurasi 94% -98%, nilai prediksi positif 92% -98%, dan nilai prediksi negatif 95% -98% untuk mendiagnosis apendisitis akut.

Apendiks yang meradang terlihat sebagai struktur tubular bertepi samar yang membesar, sering dikaitkan dengan striktur inflamasi di lemak sekitarnya. Secara tradisional, diameter ambang 6 mm digunakan untuk diagnosis apendisitis. Namun, studi pada orang dewasa sehat mengungkapkan bahwa kisaran normal ukuran appendiks pada pasien dewasa adalah 3-10 mm. Dengan demikian, dengan menggunakan ukuran ambang apendiks sebesar 9 mm, nilai tersebut menjadi lebih akurat untuk diagnosis apendiks. Gambaran radiografi yang sama dari pemuatan feses di dalam sekum yang melebar dapat divisualisasikan pada CT dengan adanya apendisitis akut (Gambar 2D).

d. Magnetic resonance imaging (MRI)

Pencitraan MRI muncul sebagai alternatif untuk CT pada pasien hamil dan pada pasien yang memiliki alergi terhadap bahan kontras iodium. Pencitraan MRI memiliki peran yang terbatas dalam pemeriksaan kecurigaan apendisitis. Meskipun penggunaan pencitraan MRI menghindari radiasi pengion, namun memiliki beberapa kelemahan, termasuk biaya tinggi, durasi pemeriksaan yang lama, dan ketersediaan yang terbatas di UGD. Menurut beberapa penulis, penggunaan pencitraan MRI terbatas pada pasien hamil yang hasil USG-nya tidak meyakinkan. Pada pencitraan MRI, apendiks diidentifikasi sebagai struktur tubular dengan perpanjangan T1 dan T2 intraluminal. Apendisitis didiagnosis dengan menggunakan ambang ukuran yang digunakan untuk CT. Perubahan inflamasi divisualisasikan sebagai hiperintensitas T2 pada lemak periappendiceal.

Tidak ada efek merugikan yang diketahui dari pencitraan MRI pada kehamilan di manusia, namun keamanan pencitraan MRI belum terbukti dengan pasti. Meskipun pemanasan jaringan akibat gelombang frekuensi radio, stimulasi akustik berpotensi membahayakan janin. Kondisi ini tetap ada selama waktu yang tidak terbatas, diekskresikan oleh ginjal janin dan kemudian ditelan oleh janin dengan cairan ketuban. Meskipun tidak ada bukti efek mutagenik atau teratogenik gadolinium pada manusia, efek mutagenik terlihat pada penelitian hewan. Oleh karena itu pendekatan konservatif menghindari penggunaan gadolinium bila memungkinkan pada trimester pertama.

e. Skintigrafi

Usus yang mengalami inflamasi memiliki sifat kemotaktik yang kuat dan leukosit secara aktif menginvasi apendiks pada apendisitis akut. Migrasi dan akumulasi leukosit radioaktif di apendiks adalah dasar untuk penmeriksaan ini pada pasien yang diyakini mengalami apendisitis akut. Pemindah Indium-111 yang dilabel leukosit memiliki sensitivitas sebesar 86% dan spesifisitas 93% dalam mendiagnosis apendisitis akut. Meskipun sebagian besar pemindaian ini dilakukan pada 2 jam setelah injeksi, sesekali penundaan gambar hingga 17-24 jam diperlukan.

Pemindaian leukosit berlabel koloid m-albumin Technetium-99 (TAC-WBC) tampak lebih unggul daripada Indium-111 karena lebih murah, membutuhkan waktu persiapan yang lebih singkat, memerlukan sedikit waktu untuk memindai positif (dalam 2 jam), dan memiliki dosis penyerapan radiasi yang lebih rendah, dibandingkan dengan indium-111. Sensitivitas keseluruhan metode ini adalah 89% dan spesifisitasnya 92%. Pemeriksaan ini tidak dapat diandalkan dalam mendiagnosis apendisitis pada wanita, dengan hanya sensitivitas sebesar 75% dan 43% nilai prediktif positif pada subkelompok ini. Keterbatasan pemindai leukosit berlabel radionuklida meliputi biaya, keterlambatan diagnosis, paparan radiasi, persentase pemindaian yang relatif sangat inderterminan dan penurunan sensitivitas dan spesifisitas pada wanita.

KESIMPULAN

Terlepas dari gangguan yang berhubungan dengan nyeri pada sisi kanan abdomen yang telah dijelaskan sejak berabad-abad yang lalu dengan berbagai nama dan dugaan patofisiologi, apendisitis masih merupakan penyakit yang penuh dengan misteri. Ribuan penelitian telah dikembangkan di semua bidang yang terkait dengan apendiks, namun masih belum diketahui peran organ ini dan patofisiologi apendisitis yang tepat. Semua teori masih kontroversial dan tidak ada gejala atau tanda yang dapat dianggap patognomonik pada apendisitis akut. Dengan demikian, diagnosis penyakit inflamasi apendiks ini terus menjadi sebuah tantangan medis.

Pankreatitis Akut : Pedoman penatalaksanaan

Selama beberapa dekade terakhir, telah muncul pengetahuan dan perkembangan baru dalam hal diagnosis, etiologi, serta penatalaksanaan dini dan lanjut dari penyakit ini. Karena diagnosis AP paling sering dibuat berdasarkan gejala klinis dan tes laboratorium, contrast-enhanced computed tomography (CECT) dan/atau magnetic resonance imaging (MRI) pankreas hanya digunakan bagi pasien yang diagnosisnya tidak jelas atau gagal mengalami perbaikan klinis. Status hemodinamik harus segera dinilai pada saat pasien masuk, dan penanganan resusitasi dapat dimulai jika diperlukan. Pasien yang mengalami kegagalan organ dan/atau sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) harus dimasukkan kedalam unit perawatan intensif atau perawatan intermediate jika memungkinkan. Hidrasi agresif harus diberikan bagi semua pasien, kecuali jika terdapat komorbid kardiovaskular dan/atau ginjal. Hidrasi intravena agresif dini paling berguna dalam waktu 12-24 jam pertama, dan kegunaannya akan berkurang setelah itu. Pasien penderita AP yang disertai dengan cholangitis akut harus menjalani endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dalam waktu 24 jam setelah masuk ke rumah sakit. Stent duktus pankreatikus dan/atau obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) suppositoria rektal postprosedur harus diberikan untuk mengurangi risiko pankreatitis berat post-ERCP pada pasien yang berisiko tinggi. Tidak direkomendasikan pemberian antibiotik profilaksis secara rutin bagi pasien yang menderita AP berat dan/atau nekrosis steril. Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, antibiotik yang dapat mempenetrasi nekrosis pankreas dapat berguna untuk menunda intervensi, sehingga dapat mengurangi morbiditas serta mortalitas. Pada AP ringan, pemberian makanan oral dapat langsung dimulai jika tidak ada mual dan muntah. Pada AP berat, direkomendasikan pemberian nutrisi enteral untuk mencegah komplikasi infeksi, sedangkan pemberian nutrisi parenteral harus dihindari. Nekrosis pankreas dan/atau nekrosis ekstrapankreas dan/atau pseudokista asimptomatik tidak membutuhkan intervensi berapapun ukurannya, lokasi, dan/atau ekstensinya. Pada pasien stabil dengan nekrosis yang terinfeksi, drainase operatif, radiologis, dan/atau endoskopik harus ditunda, lebih bagus selama lebih dari 4 minggu, untuk memungkinkan terbentuknya dinding disekitar area nekrosis.
Pankreatitis akut (AP) merupakan salah satu penyakit traktus gastrointestinal yang paling banyak terjadi, menyebabkan terjadinya beban emosional, fisik, dan finansial yang berat pada manusia. Di Amerika Serikat pada tahun 2009, AP merupakan diagnosis gastroenterologi yang paling umum dengan biaya perawatan sebesar 2.6 milliar dolar. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa insidens AP bervariasi antara 4.9 hingga 73.4 kasus per 100.000 orang di seluruh dunia. Didapatkan adanya peningkatan insidens AP tahunan pada beberapa penelitian. Data review epidemiologis dari tahun 1988 hingga tahun 2003 dari National Hospital Discharge Survey menunjukkan bahwa kasus yang masuk ke rumah sakit akibat AP meningkat dari 40 kasus per 100.000 pada tahun 1988 menjadi 70 kasus per 100.000 pada tahun 2002. Walaupun tingkat fatalitas kasus AP terus menurun, tingkat mortalitas populasi rata-rata akibat AP masih belum berubah.

Ada perubahan penting mengenai definisi dan klasifikasi AP sejak diperkenalkannya klasifikasi Atlanta pada tahun 1992. Selama beberapa dekade terakhir, telah diketahui beberapa batasan yang memunculkan revisi konsensus dari kelompok kerja dan internet. Sekarang telah diidentifikasi adanya 2 fase AP : (i) fase dini (dalam waktu 1 minggu) yang dikarakteristikkan dengan sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) dan/atau kegagalan organ; dan (ii) fase lanjut (> 1 minggu) yang dikarakteristikkan dengan adanya komplikasi lokal. Penting untuk mengetahui adanya kegagalan organ untuk menentukan keparahan penyakit.

Komplikasi lokal didefinisikan sebagai adanya penumpukan cairan peripankreatik, nekrosis pankreas dan peripankreatik (steril atau terinfeksi), pseudokista, dan nekrosis walled-off (steril atau terinfeksi). Nekrosis ekstrapankreas terisolasi juga dimasukkan kedalam istilah necrotizing pancreatisis; walaupun prognosis seperti gagal organ persisten, nekrosis yang terinfeksi, dan mortalitas penyakit tersebut seringkali sama jika dibandingkan dengan pankreatitis interstisial, komplikasi tersebut lebih umum terlihat pada pasien yang mengalami nekrosis parenkim pankreatik.

Sekarang telah dibuat grading keparahan intermediate ketiga, yaitu AP sedang berat, yang dikarakteristikkan dengan adanya komplikasi lokal tanpa adanya gagal organ persisten. Pasien yang menderita AP sedang berat mungkin mengalami kegagalan organ sementara yang berlangsung selama < 48 jam. AP sedang berat juga dapat memperberat penyakit komorbid penyerta, tetapi dihubungkan dengan tingkat mortalitas yang rendah. AP berat sekarang didefinisikan sebagai adanya gagal organ persisten (didefinisikan berdasarkan modified Marshall Score).

Tabel 1. Sistem GRADE mengenai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi

TINGGI	Penelitian lebih lanjut kemungkinan tidak akan mengubah pendapat kami mengenai efek yang diestimasikan terjadi
MODERAT	Penelitian lebih lanjut kemungkinan akan memiliki dampak penting terhadap pendapat kami mengenai efek yang diestimasikan terjadi dan dapat mengubah estimasi tersebut
RENDAH	Penelitian lebih lanjut sangat mungkin memiliki dampak penting terhadap pendapat kami mengenai efek yang diestimasikan terjadi dan kemungkinan akan mengubah estimasi tersebut
SANGAT RENDAH	Semua efek yang diestimasikan masih tidak pasti

Pertama kami akan mendiskusikan mengenai diagnosis, etiologi, dan keparahan AP. Kemudian kami akan fokus mengenai penatalaksanaan medis awal AP yang dilanjutkan dengan diskusi mengenai penatalaksanaan komplikasi penyakit, paling banyak yaitu nekrosis pankreas. Penatalaksanaan awal berfokus pada pengetahuan tentang hidrasi intravena agresif, yang jika diberikan secara dini dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas. Juga akan dibicarakan mengenai masalah antibiotik, nutrisi, dan pemeriksaan endoskopik, radiologis, operatif, serta intervensi minimal invasif lainnya.
Dilakukan pencaharian pada MEDLINE melalui interface OVID dengan menggunakan istilah MeSH “pankreatitis akut” yang terbatas pada penelitian klinis, review, pedoman, dan meta-analisis dari tahun 1966 hingga tahun 2012 tanpa adanya batasan bahasa, dan juga dilakukan review penelitian klinis serta review peneliti untuk mempersiapkan jurnal ini. Sistem GRADE digunakan untuk menilai kekuatan rekomendasi dan kualitas bukti yang ada. Penjelasan mengenai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi ditunjukkan dalam Tabel 1. Setiap bagian jurnal menunjukkan rekomendasi utama terkait topik bagian tersebut, diikuti dengan ringkasan bukti pendukungnya. Ringkasan rekomendasi terdapat dalam Tabel 2.

DIAGNOSIS

Rekomendasi 1. Diagnosis AP paling sering ditegakkan dengan adanya 2 dari 3 kriteria berikut : (i) nyeri abdomen yang konsisten dengan penyakit, (ii) serum amilase dan/atau lipase 3 kali lebih tinggi dari nilai batas normal, dan/atau (iii) penemuan karakteristik dari imaging abdominal (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat). 2. Contrast-enhanced computed tomography (CECT) dan/atau magnetic resonance imaging (MRI) pankreas harusnya hanya digunakan bagi pasien yang diagnosisnya tidak jelas atau keadaan klinisnya tidak membaik dalam waktu 48-72 jam pertama setelah masuk ke rumah sakit atau untuk mengevaluasi adanya komplikasi (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).

DIAGNOSIS

Rekomendasi 1. Diagnosis AP paling sering ditegakkan dengan adanya 2 dari 3 kriteria berikut : (i) nyeri abdomen yang konsisten dengan penyakit, (ii) serum amilase dan/atau lipase 3 kali lebih tinggi dari nilai batas normal, dan/atau (iii) penemuan karakteristik dari imaging abdominal (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat). 2. Contrast-enhanced computed tomography (CECT) dan/atau magnetic resonance imaging (MRI) pankreas harusnya hanya digunakan bagi pasien yang diagnosisnya tidak jelas atau keadaan klinisnya tidak membaik dalam waktu 48-72 jam pertama setelah masuk ke rumah sakit atau untuk mengevaluasi adanya komplikasi (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).

a. DIAGNOSIS : GEJALA KLINIS

Pasien penderita AP umumnya datang dengan keluhan nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kiri atas. Nyerinya biasanya dijelaskan bersifat tetap dengan penjalaran ke belakang, dada, atau pinggang, tetapi penjelasan tersebut tidak spesifik. Intensitas nyeri biasanya berat, tetapi dapat bervariasi. Intensitas dan lokasi nyeri tidak berhubungan dengan keparahan penyakit. Nyeri yang dijelaskan bersifat tumpul, kolik, atau terletak antara regio abdomen bawah yang tidak sesuai dengan AP dan mengarah ke etiologi lainnya. Imaging abdomen dapat membantu untuk menentukan diagnosis AP pada pasien dengan gejala klinis atipikal.

b. DIAGNOSIS : PARAMETER LABORATORIUM

Karena keterbatasan sensitifitas, spesifitas, nilai prediksi positif dan negatif, maka serum amilase saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis AP dengan tepat dan lebih dipilih menggunakan serum lipase. Serum amilase pada pasien AP umumnya meningkat dalam waktu beberapa jam setelah gejala dan kembali ke nilai normal dalam waktu 3-5 hari; namun, pada 1/5 pasien yang masuk ke rumah sakit, nilai serum amilase tersebut tetap dalam batas normal. Jika dibandingkan dengan lipase, serum amilase lebih cepat kembali ke nilai batas normal. Konsentrasi serum amilase dapat normal pada AP yang diakibatkan oleh alkohol dan hipertrigliseridemia. Konsentrasi serum amilase dapat tinggi walaupun tidak adanya penyakit AP pada keadaan makroamilasemia (sebuah sindrom yang dikarakteristikkan dengan pembentukan kompleks molekul besar antara amilase dan immunoglobulin abnormal), pada pasien dengan penurunan laju filtrasi glomerulus, pada penyakit kelenjar ludah, dan pada penyakit abdomen ekstrapankreas yang berhubungan dengan inflamasi, termasuk appendisitis akut, cholecystitis, obstruksi atau iskemik pada usus, ulkus peptikum, dan penyakit ginekologis.

Serum lipase sifatnya lebih spesifik dan kadarnya tetap meningkat lebih lama daripada amilase setelah munculnya gejala penyakit. Walaupun adanya rekomendasi dari peneliti dan pedoman penatalaksanaan AP sebelumnya yang menekankan pada keuntungan penggunaan serum lipase, juga terdapat masalah mengenai nilai prediksi pada populasi tertentu, termasuk adanya makrolipasemia. Lipase juga ditemukan meningkat pada berbagai penyakit nonpankreas seperti penyakit ginjal, appendisitis, cholecystitis, dan lain sebagainya. Selain itu, pada pasien diabetes dengan kadar lipase rata-rata yang lebih tinggi, dibutuhkan nilai ambang batas 3-5 kali lipat lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien non-diabetik.

Sebuah konferensi konsensus dari Jepang untuk menentukan nilai “batas” amilase dan lipase tidak dapat mencapai kesepakatan mengenai nilai ambang batas normal yang tepat. Assay dari kebanyakan enzim pankreas lainnya telah dinilai selama 15 tahun terakhir, tetapi belum ada yang menunjukkan nilai diagnostik yang lebih baik daripada serum amilase dan lipase. Walaupun kebanyakan penelitian menyatakan kriteria diagnostik dengan nilai 3-5 kali lipat dari nilai batas normal, dokter harus tetap mempertimbangkan keadaan klinis pasien ketika memeriksa peningkatan kadar amilase dan lipase. Ketika terjadi keraguan mengenai diagnosis AP, direkomendasikan menggunakan imaging abdominal seperti CECT.

Tabel 2. Ringkasan Rekomendasi Tatalaksana Pankreatitis Akut
Diagnosis
1	Diagnosis AP paling sering ditegakkan dengan adanya 2 dari 3 kriteria berikut : (i) nyeri abdomen yang konsisten dengan penyakit, (ii) serum amilase dan/atau lipase 3 kali lebih tinggi dari nilai batas normal, dan/atau (iii) penemuan karakteristik dari imaging abdominal (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
2	Contrast-enhanced computed tomography (CECT) dan/atau magnetic resonance imaging (MRI) pankreas harusnya hanya digunakan pada pasien yang diagnosisnya tidak jelas atau keadaan klinisnya tidak membaik dalam waktu 48-72 jam pertama setelah masuk ke rumah sakit atau untuk mengevaluasi adanya komplikasi (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)
Etiologi
3	USG transabdominal dapat dilakukan pada semua pasien yang menderita AP (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)
4	Pada keadaan tidak adanya batu empedu dan/atau riwayat konsumsi alkohol yang signifikan, harus diperiksa serum trigliserida dan mempertimbangkan etiologi tersebut jika > 1.000 mg/dL (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat)
5	Pada pasien yang berusia > 40 tahun, dapat dipertimbangkan diagnosis tumor pankreas sebagai kemungkinan penyebab AP (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah)
6	Pemeriksaan endoskopik untuk etiologi yang sulit ditentukan pada pasien penderita AP harus dibatasi, karena perbandingan risiko dan keuntungan pemeriksaan pada pasien tersebut masih tidak jelas (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah)
7	Pasien penderita AP idopatik (IAP) harus dirujuk ke pusat pelayanan ahli (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah)
8	Dapat dipertimbangkan melakukan tes genetik pada pasien berusia muda (< 30 tahun) jika tidak ada penyebab yang jelas dan terdapat riwayat penyakit pankreas dalam keluarga (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah)
Penilaian awal dan penentuan risiko
9	Status hemodinamik harus langsung dinilai setelah pasien masuk ke rumah sakit dan langkah-langkah resusitatif harus segera dimulai jika diperlukan (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
10	Harus dilakukan penilaian risiko untuk membagi pasien menjadi kategori risiko tinggi atau risiko rendah untuk membantu triase, seperti dimasukkan ke perawatan intensif (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah hingga moderat)
11	Pasien yang mengalami gagal organ harus dimasukkan ke unit perawatan intensif atau perawatan intermediate jika memungkinkan (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)
Penatalaksanaan awal
12	Hidrasi agresif, didefinisikan sebagai pemberian cairan kristaloid isotonik sebanyak 250-500 ml per jam, harus diberikan pada semua pasien kecuali terdapat faktor komorbid kardiovaskular, ginjal, atau faktor komorbid lainnya (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
13	Pada pasien dengan penurunan volume berat yang termanifestasi sebagai hipotensi dan takikardi, mungkin dibutuhkan penggantian cairan yang lebih cepat (bolus) (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat)
14	Larutan Ringer Lactat merupakan cairan kristaloid isotonik pengganti pilihan utama (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat)
15	Kebutuhan cairan harus dinilai ulang dengan interval sering dalam waktu 6 jam setelah masuk ke rumah sakit dan selama 24-48 jam berikutnya. Tujuan dari hidrasi agresif adalah harus dapat menurunkan BUN (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
ERCP pada pankreatitis akut
16	Pasien penderita AP yang disertai dengan cholangitis akut harus menjalani endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dalam waktu 24 jam setelah masuk ke rumah sakit (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
17	ERCP tidak dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang menderita pankreatitis batu empedu yang tidak memiliki tanda-tanda klinis atau laboratorium bahwa sedang terjadi obstruksi biliar (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)
18	Jika tidak terdapat cholangitis dan/atau jaundice, lebih dipilih menggunakan MRCP atau USG endoskopik (EUS) daripada ERCP untuk skreening choledocholithiasis jika sangat dicurigai (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah)
19	Stent duktus pankreatikus dan/atau suppositoria rektal obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) postprosedur harus diberikan untuk mengurangi risiko pankreatitis berat post-ERCP pada pasien berisiko tinggi (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat)
Peranan antibiotik pada pankreatitis akut
20	Antibiotik harus diberikan untuk infeksi ekstrapankreas seperti cholangitis, infeksi akibat kateter, bakteremia, infeksi traktus urinarius, pneumonia (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi)
21	Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis rutin pada pasien penderita pankreatitis akut berat (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
22	Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik pada pasien penderita nekrosis steril untuk mencegah timbulnya nekrosis yang terinfeksi (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
23	Harus dianggap telah terjadi nekrosis yang terinfeksi pada pasien penderita nekrosis pankreas atau ekstrapankreas yang mengalami penurunan keadaan klinis atau gagal sembuh setelah 7-10 hari perawatan di rumah sakit. Pada pasien tersebut, harus diberikan (i) aspirasi jarum halus (FNA) dengan bantuan CT untuk pewarnaan Gram dan kultur untuk mengarahkan penggunaan antibiotik yang tepat atau (ii) penggunaan antibiotik empirik tanpa CT FNA (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)
24	Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, antibiotik yang dapat mempenetrasi nekrosis pankreas seperti carbapenem, kuinolon, dan metronidazole, dapat berguna untuk menunda atau kadang-kadang betul-betul menghindari intervensi sehingga menurunkan morbiditas serta mortalitas (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah)
25	Tidak direkomendasikan pemberian obat-obatan antijamur secara rutin bersamaan dengan antibiotik profilaksis atau antibiotik terapeutik (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah)
Nutrisi pada pankreatitis akut
26	Pada AP ringan, pemberian makanan oral dapat langsung dimulai jika tidak ada mual dan muntah, dan nyeri abdomen telah berkurang (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat)
27	Pada AP ringan, dimulainya pemberian makanan dengan diet padat rendah lemak nampaknya sama amannya dengan diet cairan jernih (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat)
28	Pada AP berat, direkomendasikan pemberian nutrisi enteral untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus dihindari kecuali rute enteral tidak tersedia, tidak dapat ditoleransi, atau tidak memenuhi kebutuhan kalorinya (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi)
29	Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik dan nasojejunal memiliki efektifitas dan keamanan yang sama (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
Peranan operasi pada pankreatitis akut
30	Pada pasien penderita AP ringan yang memiliki batu empedu pada kantung empedunya, harus dilakukan cholecystectomy sebelum pasien dipulangkan untuk mencegah rekurensi AP (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
31	Pada pasien penderia necrotizing biliary AP, untuk mencegah infeksi, maka cholecystectomy ditunda hingga inflamasi aktif mereda dan penumpukan cairan berkurang atau stabil (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
32	Adanya pseudokista dan nekrosis pankreas dan/atau ekstrapankreas asimptomatik tidak membutuhkan intervensi berapapun ukurannya, lokasi, dan/atau ekstensinya (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
33	Pada pasien stabil dengan nekrosis yang terinfeksi, drainase operatif, radiologis, dan/atau endoskopik harus ditunda, dipilih selama lebih dari 4 minggu, untuk memungkinkan terjadinya pengenceran isi dan terbentuknya dinding fibrosis disekitar area nekrosis (walled-off necrosis) (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)
34	Pada pasien simptomatik dengan nekrosis yang terinfeksi, lebih dipilih menggunaan metode necrostomy minimal invasif daripada open necrostomy (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)

AP, pankreatitis akut; CT, computed tomography; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography.

DIAGNOSIS : IMAGING ABDOMEN

Imaging abdomen berguna untuk mendiagnosis adanya AP. CECT memberikan sensitifitas dan spesifitas sebesar lebih dari 90% untuk mendiagnosis AP. Tidak diperlukan penggunaan CECT secara rutin pada pasien AP karena pada kebanyakan pasien diagnosisnya sudah jelas dan kebanyakan memiliki gejala yang ringan dan tidak terkomplikasi. Namun, pada pasien yang gagal membaik setelah 48-72 jam (misalnya nyeri persisten, demam, mual, tidak dapat memulai pemberian makanan secara oral), direkomendasikan imaging dengan CECT atau MRI untuk menilai adanya komplikasi lokal seperti nekrosis pankreas.

Computed tomography (CT) dan MRI memiliki hasil yang sama untuk penilaian awal AP. MRI, dengan menambahkan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) memiliki keuntungan untuk mendeteksi choledocholithiasis hingga yang berdiameter 3 mm dan gangguan pada duktus pankreatikus sambil memberikan imaging kualitas tinggi untuk tujuan diagnostik dan/atau penentuan keparahan. MRI berguna pada pasien yang alergi terhadap kontras dan menderita insufisiensi ginjal, dimana T-2 weighted images tanpa kontras gadolinium dapat mendiagnosis adanya nekrosis pankreas.

ETIOLOGI

Rekomendasi 1. USG transabdominal dapat dilakukan pada semua pasien yang menderita AP (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah). 2. Pada keadaan tidak adanya batu empedu dan/atau riwayat konsumsi alkohol yang signifikan, harus diperiksa serum trigliserida dan mempertimbangkan etiologi tersebut jika > 1.000 mg/dL (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat). 3. Pada pasien yang berusia > 40 tahun, dapat dipertimbangkan diagnosis tumor pankreas sebagai kemungkinan penyebab AP (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah). 4. Pemeriksaan endoskopik untuk etiologi yang sulit ditentukan pada pasien penderita AP harus dibatasi, karena perbandingan risiko dan keuntungan pemeriksaan pada pasien tersebut masih tidak jelas (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah). 5. Pasien penderita AP idopatik (IAP) harus dirujuk ke pusat pelayanan ahli (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah). 6. Dapat dipertimbangkan melakukan tes genetik pada pasien berusia muda (< 30 tahun) jika tidak ada penyebab yang jelas dan terdapat riwayat penyakit pankreas dalam keluarga (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah).

a. ETIOLOGI : BATU EMPEDU DAN ALKOHOL

Etiologi AP pada kebanyakan pasien dapat ditegakkan dengan mudah. Penyebab AP yang paling sering adalah batu empedu (40-70%) dan konsumsi alkohol (25-35%). Karena tingginya prevalensi dan pentingnya pencegahan penyakit rekuren, USG abdomen untuk menilai cholelithiasis harus dilakukan pada semua pasien yang menderita AP. Identifikasi adanya batu empedu sebagai etiologi harus dilanjutkan dengan cholecystectomy untuk mencegah serangan rekuren dan potensi terjadinya sepsis billiar. Pankreatitis akibat batu empedu seringkali merupakan serangan akut dan sembuh setelah batunya diangkat atau keluar secara spontan.

Pankreatitis akibat alkohol seringkali bermanifestasi dalam kumpulan gejala, mulai dari episode AP dengan ciri yang khas hingga perubahan kronik irreversibel tanpa gejala. Diagnosisnya belum boleh ditegakkan kecuali seseorang memiliki riwayat konsumsi alkohol berat selama 5 tahun. Konsumsi alkohol “berat” umumnya dianggap sebagai konsumsi sebanyak > 50 g per hari, namun seringkali dapat lebih tinggi. AP yang nyata secara klinis terjadi pada < 5% peminum alkohol berat; oleh karena itu, kemungkinan ada faktor lainnya yang menyebabkan individu tersebut sensitif terhadap efek alkohol, seperti faktor genetik dan penggunaan tembakau.

b. PENYEBAB PANKREATITIS AKUT LAINNYA

Pada keadaan tidak adanya konsumsi alkohol atau batu empedu, kita harus berhati-hati ketika menentukan kemungkinan etiologi AP akibat zat-zat atau keadaan lainnya. Obat-obatan, zat-zat infeksius, dan penyebab metabolik seperti hiperkalsemia dan hiperparatiroidisme merupakan penyebab yang jarang terjadi, seringkali salah didiagnosis sebagai penyebab AP. Walaupun beberapa obat-obatan seperti 6-mercaptopurine, azathioprine, dan DDI (2’,3’-dideoxyinosine) dapat menyebabkan terjadinya AP, ada keterbatasan data yang mendukung bahwa obat-obatan tersebutlah yang merupakan penyebabnya. Hipertrigliseridemia primer dan sekunder dapat menyebabkan terjadinya AP; namun, penyebab tersebut hanya terjadi pada 1-4% kasus. Serum trigliserida harus meningkat hingga diatas 1.000 mg/dl agar dapat dianggap sebagai penyebab AP. Serum lactescent (susu) telah didapatkan pada sebanyak 20% pasien AP, dan oleh karena itu kadar trigliserida puasa harus dievaluasi ulang 1 bulan setelah keluar dari rumah sakit jika dicurigai terdapat hipertrigliseridemia.

Walaupun kebanyakan tidak berhubungan, adanya massa jinak atau maligna yang mengobstruksi pankreas dapat mengakibatkan terjadinya AP. Diestimasikan bahwa sekitar 5-14% pasien yang menderita tumor pankreatobilliar jinak atau ganas juga menderita IAP. Dahulu adenokarsinoma pankreas dianggap sebagai penyakit pada orang tua. Namun, pasien berusia 40 tahunan – dan kadang-kadang pada pasien yang lebih muda – datang dengan diagnosis kanker pankreas. Penyakit tersebut harus dipikirkan pada semua pasien yang berusia > 40 tahun yang menderita pankreatitis idiopatik, khususnya pada mereka dengan perjalanan penyakit yang lama atau rekuren. Oleh karena itu, dibutuhkan pemeriksaan CT scan kontras atau MRI pada pasien tersebut. Pemeriksaan yang lebih ekstensif termasuk USG endoskopik (EUS) dan/atau MRCP dapat langsung dibutuhkan atau setelah episode IAP rekuren.

c. PANKREATITIS IDIOPATIK (IAP)

IAP didefinisikan sebagai pankreatitis tanpa adanya etiologi yang diketahui setelah pemeriksaan laboratorium awal (termasuk kadar lemak dan kalsium) serta tes imaging (USG transabdominal dan CT scan pada pasien yang memerlukan). Pada beberapa pasien etiologinya kemungkinan dapat ditemukan, namun pada sebagian lainnya tidak didapatkan adanya penyebab definitif. Pasien penderita IAP harus diperiksa pada pusat pelayanan kesehatan yang berfokus pada penyakit pankreas, yang memiliki pelayanan endoskopi lanjut serta memiliki pendekatan multidisiplin terkombinasi.

Anomali anatomi dan fisiologi pankreas terjadi pada sekitar 10-15% populasi, termasuk divisum pankreas dan disfungsi spinchter of Oddi. Masih kontroversial apakah gangguan tersebut saja sudah dapat menyebabkan terjadinya AP. Kemungkinan terdapat kombinasi faktor penyebab, termasuk faktor anatomi dan genetik, yang menjadi predisposisi terjadinya AP pada individu yang rentan. Terapi endoskopik yang berfokus pada penanganan divisum pankreas dan/atau disfungsi spinchter of Oddi memiliki risiko memicu terjadinya AP secara signifikan dan harus dilakukan hanya pada unit perawatan terspesialisasi.

Makin banyak diketahui mengenai peranan defek genetik seperti mutasi tripsinogen kationik, SPINK, atau mutasi CFTR sebagai penyebab AP. Selain itu, defek genetk tersebut juga dapat meningkatkan risiko AP pada pasien yang menderita anomali anatomis seperti divisum pankreas. Namun, peranan tes genetik pada AP masih belum ditentukan, tapi dapat berguna pada pasien dengan lebih dari 1 anggota keluarga yang menderita penyakit pankreas. Individu penderita IAP dengan riwayat keluarga menderita penyakit pankreas harus dirujuk untuk mendapatkan konseling genetik formal.

PENILAIAN AWAL DAN PENENTUAN RISIKO

Rekomendasi 1. Status hemodinamik harus langsung dinilai setelah pasien masuk ke rumah sakit dan langkah-langkah resusitatif harus segera dimulai jika diperlukan (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat). 2. Harus dilakukan penilaian risiko untuk membagi pasien menjadi kategori risiko tinggi atau risiko rendah untuk membantu triase, seperti pada keadaan dimasukkan ke perawatan intensif (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah hingga moderat). 3. Pasien yang mengalami gagal organ harus dimasukkan ke unit perawatan intensif atau perawatan intermediate jika memungkinkan (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).

RINGKASAN BUKTI

a. Definisi Pankreatitis Akut Berat

Kebanyakan episode AP adalah ringan dan sembuh sendiri, hanya membutuhkan rawat inap singkat. Pankreatitis akut ringan didefinisikan sebagai tidak adanya kegagalan organ dan/atau nekrosis pankreas. 48 jam setelah masuk ke rumah sakit, pasien tersebut biasanya telah membaik dan bisa mulai makan. Pada pasien dengan penyakit berat, diketahui ada 2 fase AP : dini (dalam waktu 1 minggu) dan lanjut. Komplikasi lokal seperti penumpukan cairan peripankreas dan nekrosis pankreas serta peripankreas (steril atau terinfeksi). Kebanyakan pasien yang menderita penyakit berat masuk ke UGD tanpa adanya kegagalan organ atau nekrosis pankreas; sayangnya, hal tersebut mengakibatkan banyaknya kegagalan penatalaksanaan klinis penyakit. Kegagalan tersebut termasuk gagal memberikan hidrasi yang adekuat, gagal mendiagnosis dan menangani cholangitis, serta gagal menangani kegagalan organ dini. Karena alasan tersebut, penting bagi para dokter untuk mengetahui pentingnya tidak salah mendiagnosis bahwa pasien menderita AP ringan dalam waktu 48 jam setelah masuk ke rumah sakit.

Pankreatitis akut berat terjadi pada sekitar 15-20% pasien. AP berat didefinisikan sebagai adanya gagal organ persisten (tidak berhasil sembuh dalam waktu 48 jam) dan/atau kematian. Dahulu, adanya kegagalan organ, komplikasi lokal akibat pankreatitis seperti nekrosis pankreas juga dianggap sebagai penyakit berat. Namun, komplikasi lokal tersebut (termasuk nekrosis pankreas dengan atau tanpa kegagalan organ sementara) didefinisikan sebagai AP sedang berat (lihat Tabel 3). Pankreatitis akut sedang berat dicirikan dengan adanya gagal organ sementara atau komplikasi lokal atau sistemik pada keadaan tidak adanya kegagalan organ persisten. Contoh pasien yang menderita pankreatitis akut sedang berat adalah pasien yang mengalami penumpukan cairan peripankreas dan nyeri abdomen lama, leukositosis serta demam yang menyebabkan pasien tetap dirawat di rumah sakit selama 7-10 hari. Pada keadaan tidak adanya gagal organ persisten, mortalitas pada pasien dengan keadaan tersebut dianggap sebagai pankreatitis akut yang kurang berat. Jika terjadi gagal organ persisten pada pasien penderita necrotizing pancreatitis, maka hal tersebut akan dianggap sebagai penyakit berat.

Gagal organ sebelumnya dianggap sebagai adanya syok (tekanan darah sistolik < 90 mmHg), insufisiensi pulmonal (PaO2 < 60 mmHg), gagal ginjal (kreatinin > 2 mg/dl setelah rehidrasi), dan/atau perdarahan gastrointestinal (kehilangan darah > 500 ml / 24 jam). Revised Atlanta Criteria saat ini mendefinisikan gagal organ sebagai adanya skor 2 atau lebih dari salah satu sistem organ dengan menggunakan sistem skoring modified Marshall. Peneliti menganggap bahwa daripada menghitung skor Marshall (yang mungkin terlalu kompleks untuk dokter yang sibuk), lebih berguna menggunakan definisi lama dari Atlanta. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk memvalidasi kebutuhan penggunaan skor Marshall.

Nekrosis pankreas didefinisikan sebagai area parenkim pankreas nonviabel difus atau lokal sebesar > 3 cm atau > 30% dari pankreas. Nekrosis pankreas dapat bersifat steril atau terinfeksi (didiskusikan dibawah ini). Pada keadaan tidak adanya nekrosis pankreas, pada penyakit ringan edema pankreas didefinisikan sebagai pankreatitis interstisial. Walaupun ada beberapa hubungan antara infeksi, nekrosis pankreas, lama perawatan di rumah sakit, dan gagal organ, baik pasien yang menderita nekrosis steril atau nekrosis yang terinfeksi dapat mengalami gagal organ. Adanya infeksi dalam nekrosis kemungkinan tidak akan meningkatkan kecenderungan terjadinya gagal organ sekarang dan nanti. Pasien penderita nekrosis steril dapat menderita gagal organ dan nampak sama sakitnya dengan pasien yang menderita nekrosis yang terinfeksi. Gagal organ persisten sekarang didefinisikan berdasarkan skor Modified Marshall.

Nekrosis ekstrapankreas terisolir juga dimasukkan kedalam istilah necrotizing pancreatitis. Keadaan ini yang awalnya dianggap sebagai penemuan anatomis nonspesifik tanpa adanya signifikansi klinis, mulai diketahui secara lebih baik dan dihubungkan dengan efek samping seperti kegagalan organ dan gagal organ persisten, tetapi prognosis tersebut jarang terjadi. Nekrosis ekstrapankreas lebih sering didapatkan pada saat operasi daripada teridentifikasi pada saat pemeriksaan imaging. Walaupun kebanyakan ahli radiologi dapat dengan mudah mengidentifikasi adanya nekrosis parenkim pankreas, pada keadaan tidak adanya intervensi operatif, nekrosis ekstrapankreas jarang didapatkan.

Tabel 3. Definisi keparahan pada pankreatitis akut : perbandingan kriteria Atlanta dan revisi terbaru

Kriteria Atlanta (1993)	Revisi Atlanta (2013)
Pankreatitis Akut Ringan	Pankreatitis Akut Ringan
Tidak ada gagal organ Tidak ada komplikasi lokal	Tidak ada gagal organ Tidak ada komplikasi lokal
Pankreatitis Akut Berat	Pankreatitis Akut Sedang-Berat
Ada komplikasi lokal dan atau Ada gagal organ Perdarahan gastrointestinal (>500 cc/24jam) Syok dengan SBP ≤ 90 mmHg PaO2 ≤ 60% Kreatinin ≥ 2 mg/dl	Ada komplikasi lokal dan atau Ada gagal organ sementara (<48 jam)
	Pankreatitis Akut Berat
	Gagal organ persisten (>48 jam)*
GI, gastrointestinal; SBP, tekanan darah sistolik.* Gagal organ persisten sekarang didefinisikan berdasarkan skor Modified Marshall

b. Memprediksi Pankreatitis Akut Berat

Kebanyakan dokter tidak dapat memprediksi pasien mana yang akan mengalami penyakit berat. Sistem skoring keparahan penyakit semuanya tidak praktis, umumnya membutuhkan 48 jam agar dapat akurat, dan ketika skor tersebut menunjukkan adanya penyakit berat, kondisi pasien sudah jelas walaupun tanpa menggunakan skor tersebut. Sistem skoring yang baru seperti BISAP belum ditunjukkan lebih akurat daripada sistem skoring lainnya. Secara umum, sistem skoring spesifik untuk AP memiliki keterbatasan penggunaan, karena hanya memberikan sedikit informasi tambahan bagi para dokter untuk mengevaluasi pasien dan dapat menghambat pemberian penatalaksanaan yang tepat.

Walaupun tes laboratorium seperti hematokrit dan nitrogen urea darah (BUN) dapat membantu dokter, tidak ada tes laboratorium praktis yang tersedia atau secara akurat dapat memprediksi keparahan pada pasien penderita AP. Bahkan reaktan fase akut seperti C-reative protein (CRP), penanda inflamasi yang paling banyak diperiksa pada AP, tidak praktis karena membutuhkan waktu 72 jam agar dapat akurat. Imaging dengan CT dan/atau MRI tidak dapat digunakan untuk menentukan derajat keparahan pada AP onset dini, karena nekrosis biasanya belum ada pada saat pasien masuk dan dapat terjadi setelah 24-48 jam kemudian. Oleh karena itu, pada keadaan tidak adanya tes yang tersedia untuk menentukan keparahan, penting untuk melakukan pemeriksaan dengan seksama untuk menilai tanda-tanda kehilangan cairan dini, syok hipovolemik, serta gejala-gejala yang mengarah ke disfungsi organ.

Tabel 4. Penemuan klinis yang berhubungan dengan penilaian risiko penyakit awal yang berat

Karakteristik Pasien
Usia > 55 tahun
Obesitas (BMI > 30 kg/m2)
Perubahan status mental
Penyakit komorbid
Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) ditandai dengan adanya > 2 kriteria berikut : Denyut nadi > 90 kali/menit Respirasi > 20 kali/menit atau PaCO2 > 32 mmHg Suhu > 38 ˚C atau > 36 ˚C Jumlah WBC > 12.000 atau < 4.000 sel/mm3 atau > 10 neutrofil immatur (bands)
Pemeriksaan laboratorium : Peningkatan BUN > 20 mg/dl Peningkatan HCT > 44% Peningkatan kreatinin
Pemeriksaan Radiologi : Efusi pleura Infiltrat pulmonal Penumpukan cairan multiple atau ekstrapankreas ekstensif
BMI, indeks massa tubuh; BUN, nitrogen urea darah; HCT, hematokrit; WBC, sel darah putih.* Adanya gagal organ dan/atau nekrosis pankreas menunjukkan pankreatitis akut berat

Daripada bergantung pada sistem skoring untuk memprediksi keparahan AP, dokter harus mengetahui faktor risiko intrinsik pasien, termasuk faktor risiko laboratorium dan imaging untuk menentukan perkembangan keparahan penyakit (Tabel 4). Faktor tersebut termasuk : usia pasien, masalah kesehatan yang menjadi komorbid, indeks massa tubuh, adanya SIRS, tanda-tanda hipovolemik seperti peningkatan BUN dan peningkatan hematokrit, adanya efusi pleura dan/atau infiltrat, perubahan status mental, dan faktor-faktor lainnya.

Selama fase awal penyakit (dalam waktu 1 minggu pertama), kematian dapat terjadi karena perkembangan, persistensi, dan sifat progresif dari disfungsi organ. Perkembangan gagal organ nampaknya berhubungan dengan perkembangan dan persistensi SIRS. Reversal dan gagal organ dini ditunjukkan penting untuk mencegah morbiditas dan mortalitas pada pasien penderita AP. Walaupun adanya SIRS selama 24 jam pertama memiliki sensitifitas yang tinggi untuk memprediksi gagal organ dan mortalitas, adanya SIRS tidak spesifik untuk penyakit berat (41%). Kurangnya spesifitas tersebut adalah karena fakta bahwa adanya SIRS tidak sepenting persistensinya. Karena alasan tersebut, pasien penderita SIRS persisten, khususnya yang mengalami takipneu dan/atau takikardi harus dimasukkan kedalam unit perawatan intensif atau sejenisnya untuk mendapatkan hidrasi intravena agresif dan pengawasan ketat.

PENATALAKSANAAN AWAL

Rekomendasi 1. Hidrasi agresif, didefinisikan sebagai pemberian cairan kristaloid isotonik sebanyak 250-500 ml per jam, harus diberikan pada semua pasien kecuali terdapat faktor komorbid kardiovaskular, ginjal, atau faktor komorbid lainnya (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat). 2. Pada pasien dengan penurunan volume berat yang termanifestasi sebagai hipotensi dan takikardi, mungkin dibutuhkan penggantian cairan yang lebih cepat (bolus) (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat). 3. Larutan Ringer Lactat merupakan cairan kristaloid isotonik pengganti pilihan utama (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat). 4. Kebutuhan cairan harus dinilai ulang dengan interval sering dalam waktu 6 jam setelah masuk ke rumah sakit dan selama 24-48 jam berikutnya. Tujuan dari hidrasi agresif adalah harus dapat menurunkan BUN (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat).

HIDRASI INTRAVENA AGRESIF DINI

Walaupun terdapat banyak penelitian acak, belum ada pengobatan yang ditunjukkan efektif untuk menangani AP. Namun, telah dijelaskan sebuah intervensi yang efektif : hidrasi intravena agresif dini. Rekomendasi terkait hidrasi agresif tersebut didasarkan pada opini para ahli, eksperimen di laboratorium, bukti klinis tidak langsung, penelitian epidemiologis, dan penelitian klinis retrospektif serta prospektif.

Rasionalitas hidrasi agresif dini pada AP berasal dari observasi hipovolemia yang sering terjadi karena beberapa faktor yang terjadi pada pasien penderita AP, termasuk muntah, penurunan intake oral, third spacing cairan, peningkatan laju respirasi, dan diaforesis. Selain itu, peneliti juga berhipotesis bahwa kombinasi efek mikroangiopati dan edema pada pankreas yang terinflamasi akan menurunkan tekanan darah, menyebabkan terjadinya peningkatan kematian selular, nekrosis, dan melepaskan enzim pankreas yang mengaktivasi serangkaian proses. Inflamasi juga meningkatkan permeabilitas vaskular, menyebabkan terjadinya peningkatan kehilangan cairan pada third space, dan perburukan hipoperfusi pankreas yang menyebabkan peningkatan nekrosis parenkim pankreas serta kematian sel. Resusitasi cairan intravena agresif dini menyediakan dukungan mikro- dan makrosirkulatorik untuk mencegah komplikasi berat seperti nekrosis pankreas.

Walaupun ada keterbatasan data prospektif yang menyatakan bahwa hidrasi intravena agresif dapat dimonitor dan/atau dipandu oleh penanda laboratorium, telah direkomendasikan penggunaan hematokrit BUN, dan kreatinin sebagai penanda utama keberhasilan hidrasi. Walaupun belum ada rekomendasi yang kuat mengenai jumlah pastinya, kita harus menekankan tujuannya yaitu untuk menurunkan hematokrit (menunjukkan hemodilusi) dan BUN (peningkatan perfusi ginjal) serta menjaga kreatinin normal selama rawat inap hari pertama.

Walaupun beberapa penelitian pada manusia telah menunjukkan dengan jelas adanya keuntungan hidrasi agresif, penelitian lainnya menyatakan bahwa hidrasi agresif berhubungan dengan peningkatan morbiditas serta mortalitas. Perbedaan hasil penelitian tersebut dapat dijelaskan dengan adanya perbedaan desain penelitian. Walaupun penelitian tersebut memunculkan kekhawatiran mengenai penggunaan hidrasi agresif kontinyu selama lebih dari 48 jam, peranan hidrasi dini (dalam waktu 6-12 jam pertama) tidak dinilai dalam penelitian negatif tersebut. Selain itu, penelitian negatif tersebut mencakup pasien yang lebih sakit yang memerlukan volume hidrasi lebih besar pada saat 48 jam. Penelitian AP pada manusia yang berfokus pada laju awal hidrasi dini selama waktu terapi (dalam 24 jam pertama) menunjukkan adanya penurunan morbiditas serta mortalitas. Walaupun volume total hidrasi pada saat 48 jam setelah masuk rumah sakit hanya memiliki sedikit atau bahkan tidak berdampak terhadap prognosis pasien, hidrasi intravena agresif dini selama 12-24 jam pertama yang disertai dengan monitoring ketat merupakan hal yang sangat penting.

Pada penelitian acak prospektif yang didesain dengan baik, hidrasi dengan larutan Ringer laktat nampaknya lebih menguntungkan, mengakibatkan lebih sedikit pasien yang menderita SIRS jika dibandingkan dengan pasien yang mendapatkan larutan saline normal (0.9%). Keuntungan penggunaan larutan Ringer laktat pada resusitasi volume besar telah ditunjukkan pada penelitian penyakit lainnya yang menghasilkan keseimbangan elektrolit yang lebih baik serta perbaikan prognosis. Pada AP, terdapat teori keuntungan tambahan penggunaan larutan Ringer laktat untuk resusitasi yang pH nya lebih seimbang jika dibandingkan dengan normal saline. Dalam penelitian eksperimental, pH yang rendah akan mengaktifkan tripsinogen, mengakibatkan sel acinar lebih rentan terhadap trauma, dan meningkatkan keparahan AP. Walaupun kedua larutan tersebut merupakan larutan kristaloid isotonik, normal saline yang diberikan dalam jumlah besar dapat mengakibatkan terjadinya non-anion gap, asidosis metabolik hiperkloremik.

Penting untuk diketahui bahwa hidrasi agresif dini memerlukan perhatian lebih pada pasien tertentu, seperti pasien orang tua, atau pada pasien dengan riwayat penyakit jantung dan/atau ginjal untuk menghindari terjadinya komplikasi seperti overload volume, edema pulmonal, serta sindrom kompartemen abdomen. Pengukuran tekanan vena sentral melalui kateter sentral paling umum digunakan untuk menentukan status volume pasien pada keadaan tersebut. Namun, data yang ada mengindikasikan bahwa indeks volume darah intrathoraks memiliki hubungan yang lebih baik dengan indeks jantung daripada tekanan vena sentral. Oleh karena itu pengukuran indeks volume darah intrathoraks memungkinkan penilaian status volume yang lebih akurat bagi pasien yang dirawat di unit perawatan intensif. Pasien yang tidak berespon terhadap hidrasi intravena dini (dalam waktu 6-12 jam) kemungkinan tidak akan mendapatkan keuntungan dari hidrasi agresif kontinyu.

ERCP PADA PANKREATITIS AKUT

Peranan ERCP pada AP berhubungan dengan penatalaksanaan choledocholithiasis. Walaupun ERCP dapat digunakan untuk mengidentifikasi gangguan duktus pankreatikus pada pasien yang menderita AP berat, kemungkinan berakhir dengan intervensi sindrom dislokasi duktus, belum pernah ada konsensus yang menyatakan bahwa ERCP harus dilakukan secara rutin untuk tujuan tersebut.

Rekomendasi 1. Pasien penderita AP yang disertai dengan cholangitis akut harus menjalani endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dalam waktu 24 jam setelah masuk ke rumah sakit (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat) 2. ERCP tidak dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang menderita pankreatitis batu empedu yang tidak memiliki tanda-tanda klinis atau laboratorium bahwa sedang terjadi obstruksi biliar (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah) 3. Jika tidak terdapat cholangitis dan/atau jaundice, lebih dipilih menggunakan MRCP atau USG endoskopik (EUS) daripada ERCP untuk skreening choledocholithiasis jika sangat dicurigai (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah) 4. Stent duktus pankreatikus dan/atau suppositoria rektal obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) postprosedur harus diberikan untuk mengurangi risiko pankreatitis berat post-ERCP pada pasien berisiko tinggi (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat)

a. PERANAN ERCP PADA PANKREATITIS AKUT

Untungnya, kebanyakan batu empedu yang menyebabkan terjadinya AP dapat dengan mudah melewati duodenum dan keluar melalui feses. Namun, pada minoritas pasien, choledocholithiasis persisten dapat menyebabkan terjadinya obstruksi duktus pankreatikus dan/atau traktus billiar, sehingga menyebabkan terjadinya AP berat dan/atau cholangitis. Pelepasan batu empedu yang menghambat traktus billiaris pasien AP dapat mengurangi risiko terjadinya komplikasi tersebut.

Telah dilakukan beberapa penelitian klinis untuk menjawab pertanyaan berikut: apakah ERCP dini (dalam waktu 24-72 jam sejak onset) pada pankreatitis billiar akut dapat mengurangi risiko progresi AP ke penyakit yang lebih berat (gagal organ dan/atau nekrosis)? Neoptolemos et al. meneliti 121 pasien yang suspek menderita pankreatitis billiar akut, yang keparahannya dinilai berdasarkan modifikasi kriteria Glasgow. Penelitian tersebut dilakukan pada pusat kesehatan tunggal di Inggris.

Pasien yang diprediksi menderita AP berat memiliki komplikasi yang lebih rendah jika mereka menjalani ERCP dalam waktu 72 jam setelah masuk ke rumah sakit (24% berbanding 61%, P < 0.05). Ketika pasien juga menderita cholangitis akut (yang jelas akan mendapatkan keuntungan dari ERCP dini) dikeluarkan dari penelitian, perbedaan tersebut tetap signifikan (15% berbanding 61%, P = 0.003). Tingkat mortalitas tidak berbeda signifikan antara kedua kelompok tersebut. Fan et al. melaporkan sebuah penelitian terhadap 195 pasien yang dicurigai menderita pankreatitis billiar, yang keparahannya dinilai berdasarkan kriteria Ranson. Pasien pada kelompok penelitian ini menjalani ERCP dalam waktu 24 jam sejak masuk ke rumah sakit, dan kelompok kontrol akan mendapatkan penanganan konservatif. Kelompok kontrol akan menjalani ERCP jika terjadi cholangitis akut. Pasien yang menjalani ERCP memiliki komplikasi yang lebih sedikit (13% berbanding 54%, P = 0.002).

Berdasarkan penelitian tersebut, masih belum jelas apakah pasien penderita AP berat tanpa adanya cholangitis akut akan mendapatkan keuntungan dari ERCP dini. Oleh karena itu, Folsch et al. melakukan sebuah penelitian multisenter terhadap ERCP pada pankreatitis billiar akut yang mengeksklusi pasien yang akan mendapatkan keuntungan, yaitu pasien dengan serum billirubin > 5 mg/dl. Oleh karena itu, pasien yang menderita cholangitis akut dan/atau obstruksi traktus billiar akan menjalani ERCP dini dan tidak dimasukkan kedalam penelitian. Penelitian ini berfokus untuk menentukan keuntungan ERCP dini untuk mencegah AP berat tanpa adanya obstruksi billiar.

Walaupun penelitian ini banyak dikritik karena adanya kekurangan pada desain penelitian dan tingkat mortalitas pasien penderita penyakit ringan yang tinggi (8% dibandingkan dengan perkiraan 1%), tidak didapatkan adanya keuntungan morbiditas dan/atau mortalitas pada pasien yang menjalani ERCP dini. Dari penelitian ini, nampak bahwa keuntungan ERCP dini hanya terlihat pada pasien AP yang mengalami komplikasi cholangitis akut dan obstruksi traktus billiar, namun tidak untuk AP berat tanpa adanya cholangitis akut.

Penelitian yang lebih baru telah mengonfirmasi bahwa ERCP dini dalam waktu 24 jam setelah masuk ke rumah sakit akan mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien AP yang terkomplikasi dengan sepsis billiar. Dilatasi traktus billiaris tanpa adanya peningkatan billirubin dan tanda sepsis lainnya jangan sampai dibingungkan dengan diagnosis cholangitis, namun dapat mengindikasikan adanya batu pada duktus billiaris komunis. Pada pasien penderita pankreatitis billiar dengan gejala penyakit ringan, dan pada pasien yang keadaan klinisnya membaik, ERCP sebelum cholecystektomi ditunjukkan memiliki keterbatasan kegunaan dan dapat berbahaya. Pemeriksaan imaging noninvasif merupakan modalitas diagnostik pilihan bagi pasien tersebut (EUS dan /atau MRCP). Namun, tidak jelas apakah diperlukan tes lain bagi pasien yang keadaan klinisnya sudah membaik.

b. PENCEGAHAN PANKREATITIS POST-ERCP

AP masih menjadi komplikasi tersering dari ERCP. Berdasarkan sejarah, komplikasi tersebut terlihat pada 5-10% kasus dan 20-40% dari beberapa prosedur berisiko tinggi. Selama 15 tahun terakhir, risiko pankreatitis post-ERCP telah menurun sebanyak 2-4% dan risiko AP berat menurun hingga < 1/500. Secara umum, penurunan AP post-ERCP dan AP berat berhubungan dengan peningkatan pengetahuan pasien berisiko tinggi dan prosedur berisiko tinggi dimana harus dihindari ERCP dan aplikasi intervensi yang tepat untuk mencegah AP dan AP berat.

Pasien dengan hasil tes duktus pankreatikus serta tes hepar normal atau hampir normal memiliki kecenderungan yang lebih rendah untuk menderita batu duktus billiaris dan/atau patologi lainnya (striktur, tumor). Pada pasien tersebut, ERCP diagnostik telah banyak digantikan dengan EUS atau MRCP karena risiko pankreatitis post-ERCP lebih tinggi pada pasien dengan lebar duktus billiaris normal serta billirubin normal (odds ratio 3.4 untuk pankreatitis post-ERCP) jika dibandingkan dengan pasien jaundice yang mengalami dilatasi duktus billiaris komunis (odds ratio 0.2 untuk pankreatitis post-ERCP). Selain itu, MRCP dan EUS akurat sebagai diagnostik ERCP dan tidak memiliki risiko menyebabkan pankreatitis.

Bagi pasien yang menjalani ERCP terapeutik, terdapat 3 intervensi untuk mengurangi risiko terjadinya pankreatitis post-ERCP, yaitu: (i) kanulasi dengan guidewire, (ii) stent duktus pankreatikus, dan (iii) NSAID rektal. Kanulasi dengan guidewire (kanulasi duktus billiaris dan duktus pankreatikus dengan guidewire yang dimasukkan kedalam kateter) dapat mengurangi risiko pankreatitis dengan menghindari kerusakan hidrostatik terhadap pankreas yang dapat terjadi pada penggunaan zat radiokontras.

Pada sebuah penelitian terhadap 400 pasien yang diacak untuk mendapatkan kontras atau kanulasi dengan guidewire, tidak terdapat kasus AP pada kelompok guidewire jika dibandingkan dengan 8 kasus pada kelompok kontras (P < 0.001). Penelitian yang lebih baru terhadap 300 pasien yang diacak secara prospektif untuk mendapatkan kanulasi dengan guidewire yang dibandingkan dengan injeksi kontras konvensional juga menemukan adanya penurunan kejadian pankreatitis post-ERCP pada kelompok guidewire. Namun, penurunan kejadian pankreatitis post-ERCP tidak selamanya berhubungan dengan kurangnya kebutuhan precut sphincterotomy pada pasien yang menjalani kanulasi guidewire. Walaupun demikian, kanulasi guidewire jika dibandingkan dengan kanulasi kontras konvensional memiliki penurunan risiko AP post-ERCP berat.

Pemasangan stent duktus pankreatikus dapat mengurangi risiko pankreatitis berat post-ERCP pada pasien yang berisiko tinggi, seperti pada pasien yang menjalani ampullektomi, sphincter of Oddi manometer endoskopik, atau intervensi pankreatik selama ERCP. Sebuah meta-analisis pada tahun 2007 yang dipublikasikan oleh Andriulli et al. mengevaluasi 4 penelitian acak prospektif yang mencakup 268 pasien, menunjukkan bahwa pemasangan stent duktus pankreatikus menungkinkan penurunan insidens pankreatitis post-ERCP sebesar 2 kali lipat (24.1% berbanding 12%; P = 0.009; odds ratio: 0.44, 95% confidence interval; 0.24-0.81). Walaupun diperlukan penelitian lebih lanjut, stent pankreas unflanged ukuran kecil 3 French (Fr) memiliki risiko pankreatitis post-ERCP yang lebih rendah (P = 0.0043), dipasang lebih spontan (P = 0.00001), dan lebih sedikit menyebabkan kerusakan duktal pankreas (24% berbanding 80%) jika dibandingkan dengan stent lebih besar berukuran 4 Fr, 5 Fr, atau 6 Fr. Namun, pemasangan stent pankreas 3 Fr membutuhkan lebih banyak teknik karena diperlukan penggunaan guidewire yang sangat tipis (diameter 0.018 inci).

Walaupun stent duktus pankreatikus profilaksis merupakan strategi yang cost-effective untuk pencegahan pankreatitis post-ERCP bagi pasien berisiko tinggi, telah dilaporkan adanya insidens pankreatitis yang lebih berat pada pasien yang gagal dengan stenting duktus pankreatikus. Stenting duktus pankreatikus tidak selamanya dapat dilakukan, dengan laporan tingkat kegagalan bervariasi antara 4 hingga 10%. Selain itu, juga dapat terjadi komplikasi jangka panjang akibat stenting duktus pankreatikus seperti pankreatitis kronik, dan diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai hal tersebut.

Walaupun telah diteliti berbagai intervensi farmakologis sebagai profilaksis terhadap pankreatitis post-ERCP, hasil dari penelitian tersebut sebagian besar mengecewakan. Kelompok obat yang paling menjanjikan untuk mengurangi respon inflamasi AP adalah NSAID. 2 penelitian klinis telah menunjukkan bahwa diclofenak 100 mg rektal suppositoria dapat mengurangi insidens pankreatitis post-ERCP. Selain itu, pada sebuah penelitian plasebo acak terkontrol, multicenter double-blinded terhadap 602 pasien yang menjalani ERCP berisiko tinggi menunjukkan adanya penurunan pankreatitis post-ERCP yang signifikan pada pasien yang mendapatkan indometasin rektal postprosedur. Penting untuk diketahui bahwa penelitian ini hanya mencakup pasien yang berisiko tinggi mengalami pankreatitis post-ERCP serta AP berat, yang merupakan populasi yang akan mendapatkan keuntungan terbesar.

Ketika mempertimbangkan biaya, risiko, dan potensial keuntungan yang direview dalam literatur, diclofenak rektal dan/atau indometasin harus dipertimbangkan sebelum ERCP, khususnya pada pasien berisiko tinggi. Walaupun diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan dosis optimal, saat ini layak jika kita memberikan 2 indometasin 50 mg suppositoria (total 100 mg) setelah ERCP pada pasien yang berisiko tinggi mengalami AP post-ERCP. Namun, hingga dilakukan penelitian berikutnya, pemberian NSAID rektal tidak mengganti diperlukannya stent duktus pankreatikus pada pasien berisiko tinggi yang tepat.

PERANAN ANTIBIOTIK PADA PANKREATITIS AKUT

Rekomendasi 1. Antibiotik harus diberikan untuk infeksi ekstrapankreas seperti cholangitis, infeksi akibat kateter, bakteremia, infeksi traktus urinarius, pneumonia (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi) 2. Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis rutin pada pasien penderita pankreatitis akut berat (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat) 3. Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik pada pasien penderita nekrosis steril untuk mencegah timbulnya nekrosis yang terinfeksi (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat) 4. Harus dianggap telah terjadi nekrosis yang terinfeksi pada pasien penderita nekrosis pankreas atau ekstrapankreas yang mengalami penurunan keadaan klinis atau gagal sembuh setelah 7-10 hari perawatan di rumah sakit. Pada pasien tersebut, harus diberikan (i) aspirasi jarum halus (FNA) dengan bantuan CT untuk pewarnaan Gram dan kultur untuk mengarahkan penggunaan antibiotik yang tepat atau (ii) penggunaan antibiotik empirik tanpa CT FNA (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah) 5. Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, antibiotik yang dapat mempenetrasi nekrosis pankreas seperti carbapenem, kuinolon, dan metronidazole, dapat berguna untuk menunda atau kadang-kadang betul-betul menghindari intervensi sehingga menurunkan morbiditas serta mortalitas (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah) 6. Tidak direkomendasikan pemberian obat-obatan antijamur secara rutin bersamaan dengan antibiotik profilaksis atau antibiotik terapeutik (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah)

a. KOMPLIKASI INFEKSI

Komplikasi infeksi, baik infeksi pankreas (nekrosis infeksi) atau ekstrapankreas (pneumonia, cholangitis, bakteremia, infeksi traktus urinarius, dan lain lain) merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien penderita AP. Banyak infeksi terjadi di rumah sakit dan memiliki dampak yang besar terhadap mortalitas. Demam, takikardia, takipneu, dan leukositosis akibat SIRS yang dapat terjadi pada AP dini kemungkinan tidak dapat dibedakan dengan sindrom sepsis. jika dicurigai adanya infeksi, antibiotik harus diberikan sambil menilai penyebab infeksinya. Namun, setelah kultur darah dan kultur lainnya ditemukan negatif dan tidak terdapat penyebab infeksi yang dapat diidentifikasi, maka pemberian antibiotik harus dihentikan.

b. PENCEGAHAN INFEKSI PADA NEKROSIS STERIL

Pergeseran paradigma dan kontroversi terkait penggunaan antibiotik pada AP telah berpusat pada nekrosis pankreas. Ketika dibandingkan dengan pasien yang menderita nekrosis steril, pasien yang menderita nekrosis pankreas terinfeksi memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi (rata-rata 30%, rentang 14-69%). Karena alasan ini, pencegahan infeksi nekrosis pankreas sangatlah penting. Walaupun sebelumnya dianggap bahwa komplikasi infeksi terjadi pada perjalanan penyakit lanjut, sebuah review terbaru menemukan bahwa 27% dari semua kasus infeksi nekrosis terjadi dalam 14 hari pertama; dalam penelitian lain, hampir setengah dari semua infeksi terjadi dalam 7 hari setelah masuk ke rumah sakit.

Walaupun penelitian unblinded awal menunjukkan bahwa pemberian antibiotik dapat mencegah komplikasi infeksi pada pasien yang menderita nekrosis steril, penelitian selanjutnya dengan desain yang lebih baik gagal menunjukkan adanya keuntungan tersebut. Karena konsistensi nekrosis pankreas, hanya beberapa antibiotik yang dapat mempenetrasinya ketika diberikan secara intravena. Antibiotik yang dapat mempenetrasi dan digunakan dalam penelitian klinis termasuk carbapenem, kuinolon, metronidazole, dan sefalosporin dosis tinggi. Sejak tahun 1993, telah ada 11 penelitian acak prospektif dengan desain penelitian, partisipan, dan pengukuran hasil yang tepat yang mengevaluasi penggunaan antibiotik profilaksis pada AP berat. Dari meta-analisis tersebut, jumlah antibiotik yang diperlukan untuk terapi adalah 1.429 untuk 1 pasien agar dapat menghasilkan efek menguntungkan, namun diperlukan penelitian yang lebih besar untuk menentukan apakah terdapat keuntungan yang sulit tercapai. Berdasarkan literatur terkini, tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi pada pasien yang menderita nekrosis steril (bahkan diprediksi mengalami penyakit berat).

Pencegahan infeksi jamur pada pasien tersebut juga tidak direkomendasikan. Walaupun dikatakan bahwa infeksi jamur lebih sering menyebabkan mortalitas pada AP, penelitian lebih lanjut belum mengonfirmasi temuan tersebut. Terdapat 1 penelitian klinis acak terkontrol yang menggunakan dekontaminasi usus selektif, yang menargetkan bakteri dan jamur untuk mencegah terjadinya infeksi nekrosis. Karena dalam penelitian tersebut terdapat penurunan morbiditas dan mortalitas pada pasien AP berat yang menjalani dekontaminasi selektif, diperlukan penelitian lebih lanjut pada area ini. Terakhir, probiotik tidak boleh diberikan pada AP berat. Walaupun penelitian sebelumnya menunjukkan adanya keuntungan, sebuah penelitian klinis acak terkontrol yang dilakukan dengan baik menunjukkan adanya peningkatan mortalitas. Kurangnya keuntungan tersebut juga telah ditunjukkan dalam sebuah meta-analisis terbaru.

c. NEKROSIS TERINFEKSI

Daripada mencegah infeksi, saat ini peranan antibiotik pada pasien yang menderita nekrosis AP adalah untuk menangani nekrosis yang terinfeksi. Konsep bahwa nekrosis pankreas yang terinfeksi memerlukan debridemen operatif juga telah mendapat penolakan dari berbagai laporan dan serial kasus yang menunjukkan bahwa antibiotik saja dapat menyebabkan terjadinya resolusi infeksi, dan pada pasien tertentu dapat menghindari operasi. Garg et al. melaporkan 47/80 pasien penderita nekrosis terinfeksi selama 10 tahun yang berhasil diterapi secara konservatif dengan antibiotik saja.

Mortalitas pada kelompok konservatif tersebut sebesar 23% jika dibandingkan dengan 54% pada kelompok operatif. Kelompok yang sama mempublikasikan sebuah meta-analisis terhadap 8 penelitian yang mencakup 409 pasien penderita nekrosis terinfeksi, dimana 324 berhasil ditangani dengan antibiotik saja. Rata-rata, 64% pasien penderita nekrosis terinfeksi dalam meta-analisis ini dapat ditangani dengan terapi antibiotik konservatif dengan tingkat mortalitas sebesar 12%, dan hanya 26% yang menjalani operasi. Oleh karena itu, sekelompok pasien nekrosis terinfeksi yang stabil dapat ditangani dengan antibiotik saja tanpa membutuhkan drainase perkutaneus. Namun, yang harus diperhatikan adalah bahwa pasien tersebut memerlukan supervisi yang ketat dan harus dipertimbangkan nekrostomi perkutaneus atau endoskopik jika keadaan klinis pasien tidak membaik atau makin memburuk.

PERANAN CT FNA

Teknik computed tomography untuk mengarahkan aspirasi jarum halus (CT FNA) telah terbukti aman, efektif, dan akurat dalam membedakan nekrosis terinfeksi dan steril. Karena pasien penderita nekrosis terinfeksi dan nekrosis steril nampak sama-sama mengalami leukositosis, demam, dan kegagalan organ, maka tidak mungkin untuk membedakan keadaan tersebut tanpa melakukan aspirasi jarum. Dulunya, antibiotik paling bagus digunakan pada infeksi pankreas atau ekstrapankreas, dan oleh karena itu kita harus mempertimbangkan CT FNA ketika mencurigai suatu infeksi. Penilaian pewarnaan gram seringkali dapat menentukan diagnosis. Namun, kita harus berhati-hati memulai terapi antibiotik sambil menunggu konfirmasi mikrobiologis. Jika laporan hasil kultur negatif, maka pemberian antibiotik dapat dihentikan.

Terdapat beberapa kontroversi mengenai apakah CT FNA penting bagi semua pasien (Gambar 1). Pada kebanyakan pasien, CT FNA tidak akan mempengaruhi penatalaksanaan. Peningkatan penggunaan penatalaksanaan konservatif serta drainase minimal invasif telah menurunkan penggunaan FNA untuk mendiagnosis nekrosis terinfeksi. Banyak pasien yang menderita nekrosis steril atau infeksi dapat membaik secara cepat atau menjadi tidak stabil, dan keputusan intervensi melalui rute minimal invasif tidak akan dipengaruhi oleh hasil aspirasi. Sebuah konferensi konsensus menyatakan bahwa FNA hanya digunakan pada keadaan tertentu dimana tidak terdapat respon klinis terhadap antibiotik, seperti ketika dicurigai adanya infeksi jamur.

Gambar 1. Penatalaksanaan nekrosis pankreas jika dicurigai adanya infeksi. Kita harus mempertimbangkan adanya nekrosis yang terinfeksi pada pasien penderita nekrosis pankreas atau ekstrapankreas yang mengalami perburukan keadaan atau gagal membaik setelah 7-10 hari rawat inap. Pada pasien tersebut, harus dilakukan (i) computed tomography-guided fine needle aspiraton (CT FNA) untuk pewarnaan gram dan kultur untuk mengarahkan terapi antibiotik yang sesuai, atau (ii) pemberian antibiotik empirik tanpa penggunaan CT FNA. Pada pasien yang menderita nekrosis terinfeksi, antibiotik yang dapat mempenetrasi nekrosis pankreas dapat berguna untuk menunda intervensi, sehingga mengurangi morbiditas serta mortalitas. Pada pasien infeksi nekrosis stabil, terapi operatif, radiologis, dan/atau drainase endoskopik harus ditunda selama 4 minggu untuk memungkinkan terbentuknya dinding disekitar area nekrosis (walled-off pancreatic necrosis).

NUTRISI PADA PANKREATITIS AKUT

Rekomendasi 1. Pada AP ringan, pemberian makanan oral dapat langsung dimulai jika tidak ada mual dan muntah, dan nyeri abdomen telah berkurang (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat) 2. Pada AP ringan, dimulainya pemberian makanan dengan diet padat rendah lemak nampaknya sama amannya dengan diet cairan jernih (rekomendasi kondisional, kualitas bukti moderat) 3. Pada AP berat, direkomendasikan pemberian nutrisi enteral untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus dihindari kecuali rute enteral tidak tersedia, tidak dapat ditoleransi, atau tidak memenuhi kebutuhan kalorinya (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi) 4. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik dan nasojejunal memiliki efektifitas dan keamanan yang sama (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)

NUTRISI PADA PANKREATITIS AKUT RINGAN

Dulunya, walaupun tanpa data klinis, pasien yang menderita AP dipertahankan tetap NPO (nothing by mouth) untuk mengistirahatkan pankreas. Kebanyakan pedoman terdahulu merekomendasikan NPO hingga terdapat resolusi nyeri dan beberapa menyarankan menunggu normalisasi enzim pankreas atau bahkan bukti imaging resolusi inflamasi sebelum melanjutkan makanan oral. Kebutuhan untuk mengistirahatkan pankreas hingga resolusi komplit AP tidak dipraktekkan lagi. Asumsi lama bahwa pankreas yang mengalami inflamasi butuh istirahat panjang dengan berpuasa tidak didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium dan observasi klinis. Penelitian klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa istirahat usus dihubungkan dengan kejadian atrofi mukosa usus dan peningkatan komplikasi infeksi karena translokasi bakteri dari usus. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien yang diberikan makanan oral pada AP dini memilik lama perawatan rumah sakit yang lebih singkat, penurunan komplikasi infeksi, penurunan morbiditas, dan penurunan mortalitas.

Pada AP ringan, intake oral biasanya cepat dikembalikan dan tidak diperlukan intervensi nutrisi. Walaupun penentuan waktu pemberian makan masih kontroversial, penelitian terbaru telah menunjukkan keamanan pemberian makanan oral secara langsung bagi pasien penderita AP ringan. Selain itu, diet padat rendah lemak ditunjukkan lebih aman jika dibandingkan dengan diet cairan jernih, karena memberikan lebih banyak kalori. Hampir sama, pada penelitian acak lainnya, pemberian makanan oral dengan diet lunak juga lebih aman jika dibandingkan dengan diet cairan jernih dan dapat memperpendek lama perawatan di rumah sakit. Berdasarkan penelitian tersebut, makanan oral yang diberikan pada AP ringan tidak harus didahului oleh diet cairan jernih dan ditingkatkan secara bertahap, namun dapat dimulai sebagai diet lunak rendah lemak, rendah residu jika keadaan pasien sudah mulai membaik.

Nutrisi parenteral total harus dihindari bagi pasien yang menderita AP ringan dan berat. Telah ada beberapa penelitian acak yang menunjukkan bahwa nutrisi parenteral total berhubungan dengan infeksi dan komplikasi lainnya. Karena makanan enteral menjaga barrier mukosa usus, mencegah terjadinya gangguan, dan mencegah translokasi bakteri yang dapat bersarang di nekrosis pankreas, sehingga nutrisi enteral dapat mencegah nekrosis menjadi terinfeksi. Sebuah meta-analisis terbaru menjelaskan 8 penelitian klinis acak terkontrol yang melibatkan 381 pasien menemukan adanya penurunan komplikasi infeksi, kegagalan organ, serta mortalitas pada pasien penderita AP berat yang diberikan nutrisi enteral jika dibandingkan dengan nutrisi parenteral total. Walaupun diperlukan penelitian lebih lanjut, lebih dipilih infus kontinyu dibanding pemberian siklik atau bolus.

Walaupun penggunaan rute nasojejunal dulunya lebih dipilih untuk menghindari fase stimulasi gaster, nutrisi enteral melalui nasogastrik nampaknya juga aman. Sebuah review sistematik yang menjelaskan 92 pasien dari 4 penelitian mengenai pemberian makanan melalui nasogastric tube (NGT) menemukan bahwa pemberian makanan melalui NGT aman dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien yang diprediksi menderita AP berat. Telah ada beberapa laporan bahwa pemberian makanan melalui NGT akan sedikit meningkatkan risiko terjadinya aspirasi. Karena alasan tersebut, pasien penderita AP yang mendapatkan nutrisi enteral harus ditempatkan pada posisi yang lebih berdiri / tegak dan diwaspadai terjadinya aspirasi.

Walaupun diperlukan penelitian lebih lanjut, evaluasi “residu”, volume yang didapatkan di lambung, kemungkinan tidak akan berguna. Jika dibandingkan dengan pemberian makanan melalui nasojejunal, pemasangan NGT jauh lebih mudah, yang merupakan hal yang penting pada AP, khususnya pada keadaan perawatan intensif. Pemasangan nasojejunal tube memerlukan intervensi radiologi atau endoskopi dan oleh karena itu dapat menjadi mahal. Karena alasan tersebut, pemberian makanan melalui NGT lebih dipilih. Saat ini sedang dilakukan sebuah penelitian multicenter besar yang disponsori oleh National Institutes of Health (NIH) untuk menilai apakah pemberian makanan melalui NGT atau nasojejunal yang lebih dipilih pada pasien tersebut, karena terdapat beberapa bukti eksperimental dan bukti penelitian pada manusia yang menunjukkan superoritas pemberian makanan melalui distal jejunal pada AP.

PERANAN OPERASI PADA AP

Rekomendasi 1. Pada pasien penderita AP ringan yang memiliki batu empedu pada kantung empedunya, harus dilakukan cholecystectomy sebelum pasien dipulangkan untuk mencegah rekurensi AP (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat) 2.Pada pasien penderia necrotizing biliary AP, untuk mencegah infeksi, maka cholecystectomy ditunda hingga inflamasi aktif mereda dan penumpukan cairan berkurang atau stabil (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat) 3. Adanya pseudokista dan nekrosis pankreas dan/atau ekstrapankreas asimptomatik tidak membutuhkan intervensi berapapun ukurannya, lokasi, dan/atau ekstensinya (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat) 4. Pada pasien stabil dengan nekrosis yang terinfeksi, drainase operatif, radiologis, dan/atau endoskopik harus ditunda, dipilih selama lebih dari 4 minggu, untuk memungkinkan terjadinya pengenceran isi dan terbentuknya dinding fibrosis disekitar area nekrosis (walled-off necrosis) (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah) 5. Pada pasien simptomatik dengan nekrosis yang terinfeksi, lebih dipilih menggunaan metode necrostomy minimal invasif daripada open necrostomy (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)

a. CHOLESYSTECTOMY

Pada pasien yang menderita pankreatitis batu empedu ringan, cholecyctectomy harus dilakukan selama periode rawat inap. Literatur yang ada saat ini, termasuk dari 8 penelitian kohort dan 1 penelitian acak yang menjelaskan 998 pasien yang telah atau belum menjalani cholecyctectomy untuk pankreatitis billiar, 95 (18%) masuk kembali ke rumah sakit karena kejadian billiar rekuren dalam waktu 90 hari setelah dipulangkan (0% berbanding 18%, P < 0.00001), termasuk pankreatitis billiar rekuren (n = 43, 8%). Beberapa kasus tersebut ditemukan dalam keadaan berat. Berdasarkan pengalaman tersebut, ada kebutuhan cholecyctectomy dini selama waktu rawat inap yang sama, jika serangan tersebut bersifat ringan.

Pasien yang menderita AP berat, khususnya dengan nekrosis pankreas, akan memerlukan pembuatan keputusan kompleks antara ahli bedah dan gastroenterologist. Pada pasien tersebut, cholecyctectomy umumnya ditunda hingga (i) waktu diakhir rawat inap yang panjang, (ii) sebagai bagian dari penatalaksanaan nekrosis pankreas jika ada, atau (iii) setelah pasien dipulangkan. Pedoman terdahulu merekomendasikan cholecyctectomy setelah 2 kali serangan IAP, dengan preasumsi bahwa banyak kasus tersebut dapat terjadi karena mikrolithiasis. Namun, sebuah penelitian berbasis populasi menemukan bahwa cholecyctectomy yang dilakukan untuk serangan AP rekuren tanpa batu/endapan pada ultrasound, dan tanpa elevasi hasil tes hepar yang signifikan selama serangan AP berhubungan dengan rekurensi AP > 50%.

Pada mayoritas pasien yang menderita pankreatitis akibat batu empedu, batu pada duktus billiaris komunis akan keluar ke duodenum. ERCP rutin tidak diperlukan kecuali ada kecurigaan tinggi adanya batu duktus billiaris komunis persisten, yang termanifestasi sebagai peningkatan bilirubin. Pasien yang menderita AP ringan dengan bilirubin normal dapat menjalani cholecyctectomy laparoskopik dengan cholangiografi intraoperatif, dan semua batu duktus billiaris yang tersisa dapat ditangani dengan ERCP postoperatif atau intraoperatif. Pada pasien yang berisiko rendah hingga moderat, MRCP atau EUS dapat digunakan pada saat preoperatif, namun penggunaan MRCP rutin tidak diperlukan. Pada pasien dengan AP ringan yang tidak dapat menjalani operasi, misalnya pada orang tua yang sangat rentan dan/atau pada pasien dengan penyakit komorbid berat, sphincterotomi biliar saja dapat menjadi cara yang efektif untuk mengurangi serangan AP lanjutan, walaupun serangan cholesistitis masih dapat terjadi.

b. DEBRIDEMEN NEKROSIS

Dahulu, nekrosromi / debridemen terbuka merupakan terapi pilihan bagi nekrosis terinfeksi dan nekrosis steril simptomatik. Beberapa dekade yang lalu, pasien yang menderita nekrosis steril akan menjalani debridemen dini yang mengakibatkan peningkatan mortalitas. Karena alasan tersebut, debridemen dini terbuka untuk nekrosis steril sudah tidak digunakan lagi. Namun, direkomendasikan penggunaan debridemen pada nekrosis steril jika terjadi obstruksi gaster penyerta dan/atau terdapat obstruksi duktus billiaris. Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, kepercayaan yang salah adalah bahwa mortalitas nekrosis yang terinfeksi hampir 100% jika debridemennya tidak dilakukan segera. Pada sebuah review retrospektif terhadap 53 pasien penderita nekrosis terinfeksi yang diterapi secara operatif (waktu median hingga dilakukannya operasi adalah selama 28 hari) tingkat mortalitas menurun hingga 22% ketika necrosectomi nekrosisnya ditunda. Setelah mereview 11 penelitian yang mencakup 1136 pasien, peneliti menemukan bahwa penundaan nekrosektomi pada pasien stabil yang diterapi dengan antibiotik saja hingga 30 hari setelah masuk ke rumah sakit dihubungkan dengan penurunan tingkat mortalitas.

Konsep bahwa nekrosis pankreas yang terinfeksi memerlukan debridemen operasi segera juga telah dibantah oleh beberapa laporan dan serial kasus yang menunjukkan bahwa aantibiotik saja dapat memungkinkan resolusi infeksi, dan pada pasien tertentu, dapat menghindari dilakukannya operasi. Pada sebuah laporan terhadap 28 pasien yang diberikan antibiotik untuk penatalaksanaan nekrosis pankreas terinfeksi, 16 pasien berhasil menghindari operasi. Terdapat 2 kematian pada pasien yang menjalani operasi, dan 2 kematian pada kelompok yang ditangani dengan antibiotik saja. Oleh karena itu, pada laporan ini lebih dari setengah pasien berhasil ditangani dengan antibiotik saja dan tingkat mortalitas baik pada kelompok operasi dan kelompok non-operasi sama. Konsep bahwa operasi urgen diperlukan pada pasien yang mengalami infeksi nekrosis sudah tidak digunakan lagi. Nekrosis pankreatik dan/atau ekstrapankreatik asimptomatik tidak memerlukan intervensi, berapapun ukuran, lokasi, dan ekstensinya. Kemungkinan besar akan sembuh sendiri seiring waktu, bahkan pada beberapa kasus nekrosis yang telah terinfeksi.

Walaupun pasien dengan nekrosis terinfeksi yang keadaannya tidak stabil harus menjalani debridemen urgen, konsensus yang ada saat ini menyatakan bahwa penatalaksanaan awal nekrosis terinfeksi bagi pasien yang keadan klinisnya stabil adalah pemberian antibiotik sebelum intervensi untuk memungkinkan penurunan reaksi inflamasi. Jika pasien tetap sakit dan nekrosis yang terinfeksi belum sembuh, direkomendasikan melakukan necrosectomi minimal invasif dengan endoskopik, radiologis, video-assisted retroperitoneal, pendekatan laparoskopik, atau kombinasi, atau dengan operasi terbuka setelah nekrosis mengalami walled-off.

c. PENATALAKSANAAN NEKROSIS PANKREAS MINIMAL INVASIF

Pendekatan nekrosektomi pankreas minimal invasif termasuk operasi laparoskopik baik dengan pendekatan dari anterior atau peritoneal, perkutaneus, drainase kateter atau debridemen dengan bantuan radiologi, debridemen retroperitonela kiri dengan video-assisted atau small incision-based, dan endoskopi telah menjadi standar perawatan. Drainase perkutaneus tanpa nekrosektomi merupakan metode minimal invasif yang paling banyak digunakan untuk penatalaksanaan penumpukan cairan yang menjadi komplikasi AP necrotizing. Tingkat kesuksesan rata-rata untuk menghindari operasi terbuka mencapai ~50%. Selain itu, beberapa serial penelitian besar telah melaporkan tingkat keberhasilan yang sama antara drainase penumpukan cairan nekrosis endoskopik dan/atau direct endoscopic necrosectomy. Kadang-kadang modalitas tersebut dapat dikombinasikan secara bersamaan atau berurutan, misalnya mengombinasikan metode perkutaneus dengan metode endoskopik. Baru-baru ini, sebuah penelitian dari Belanda yang menggunakan pendekatan step-up (drainase kateter perkutaneus yang dilanjutkan dengan debridemen retroperitoneal video-assisted) menunjukkan superioritas pendekatan step-up yang ditunjukkan dengan tingkat morbiditas yang rendah (tingkat kegagalan organ multiple dan komplikasi operasi yang lebih rendah) serta biaya yang lebih rendah jika dibandingkan dengan nekrosektomi operatif terbuka.

Walaupun pedoman-pedoman tersebut tidak mendiskusikan berbagai macam metode debridemen atau perbandingan efektifitas metode-metode tersebut, karena keterbatasan data yang tersedia dan fokus review ini, penting untuk melalukan beberapa generalisasi. Tanpa mempertimbangkan metode yang digunakan, pendekatan minimal invasif membutuhkan keadaan nekrosis pankreas yang lebih teratur. Pada perjalanan penyakit dini (dalam waktu 7-10 hari pertama) nekrosis pankreas bersifat padat difus dan/atau massa inflamatorik semipadat, setelah ~ 4 minggu akan terbentuk dinding fibrous disekeliling nekrosis sehingga dapat dengan mudah diangkat dengan operasi terbuka dan laparoskopik, drainase kateter radiologis perkutan, dan/atau drainase endoskopik.

Saat ini, sebuah konsensus multidisiplin mendukung metode minimal invasif dibandingkan dengan operasi terbuka untuk penatalaksanaan nekrosis pankreas. Sebuah penelitian acak terkontrol terbaru dengan jelas menunjukkan superioritas debridemen endoskopik dibandingkan dengan operasi. Walaupun sudah ada kemajuan dan perkembangan dalam bidang operasi, radiologis, dan teknik endoskopi, harus ditekankan bahwa kebanyakan pasien yang menderita nekrosis pankreas steril, dan pasien tertentu yang menderita nekrosis terinfeksi, keadaan klinis mereka akan membaik sampai titik dimana tidak diperlukan lagi intervensi.

Penatalaksanaan pasien yang menderita nekrosis pankreas harus terindividualisasi, membutuhkan pertimbangan dari semua data yang ada (klinis, radiologis, laboratorium) dan menggunakan ekspertise yang ada. Rujukan dini ke pusat kesehatan terspesialisasi merupakan hal yang paling penting, karena penundaan intervensi dengan dukungan suportif yang maksimal serta penggunaan pendekatan minimal invasif ditunjukkan dapat mengurangi morbiditas serta mortalitas.