Hipertensi

Tekanan darah (TD) ditentukan oleh 2 faktor utama yaitu curah jantung dan resistensl perifer.

Curah jantung adalah hasil kali denyut jantung dan isi sekuncup. Besar isi sekuncup ditentukan

oleh kekuatan kontraksi miokard dan alir balik vena. Resistensi periter merupakan gabungan resistensi pada pembuluh darah (arteri dan arteriol) dan viskosltas darah. Resitensi pembuluh darah ditentukan oleh tonus otot polos arteri dan arteriol, dan elastisitas dindlng pembuluh darah.

Pengaturan TD didominasi oleh tonus simpatis yang menentukan frekuensi denyut jantung, kon-

traktilitas miokard dan tonus pembuluh darah arteri maupun vena; sistern parasimpatis hanya ikut mempengaruhi frekuensi denyut jantung. Sistam simpatis juga mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA) melalui peningkatan sekresi renin.

Homeostasis TD dipertahankan oleh refleks baroreseptor sebagai mekanisme kompensasi yang terjadi seketika, dan oleh sistem RAA sebagai mekanisme kompensasi yang berlangsung lebih lambat.

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

Diagnosis hipertensi tidak boleh ditegakkan berdasarkan sekali pengukuran, kecuali bila TD diastolik (TDD) ≥ 120 mm Hg dan/atau TD sistolik (TDS) ≥ 210 mm Hg. Pengukuran pertama harus dikonfirmasi pada sedikitnya 2 kunjungan lagi dalam waktu 1 sampai beberapa minggu (tergantung dari tingginya TD tersebut). Diagnosis hipertensi ditegakkan bila dari pengukuran berulang- ulang tersebut diperoleh nilat rata-rata TOO ≤ 90 mm Hg dan/atau TDS ≥ 140 mm Hg .

Pengukuran TD harus dllakukan dengan cara berikut. Penderita harus duduk dengan santai di kamar yang tenang sedikitnya 5 menit sebelum penqukuran dilakukan. Mereka tidak boleh rnerokok atau minum kopi dalam Waktu 30 menit sebelumnya.

Pengukuran dilakukan denqan sfigmomanometer air raksa yang cuff-nya cukup panjang sehingga dapat menutup sedikitnya 80% dari linqkar lengan penderita. Penderita harus duduk dengan lengan tidak tertutup pakaian dan disangga setinggi jantung, Cuff dipompa sampai 20-30 mm Hg di atas TDS dan kemudian tekanan dituunkan dengan kecepatan 2 -3 mm Hg per detik. Sebaqai TDD diambil Korotkof fase V. Pengukuran diiakukan minimal 2 kali selang sedikitnya 15 detik dan dlarnbil nilai rata-ratanya. Bila 2 pengukuran pertama berbeda lebih dari 5 mm Hg, harus dilakukan pengukuran lagi. Pengukuran TD dalam posisi duduk digunakan untuk skrining awal, Untuk evaluasi lenqkap, juga diukur TD datam posisi berbarinq dan berdiri; yang terakhir ini setelah berdiri denqan tenang sedikitnya 2 menit.

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH (TD)

Klasifikasi hipertensi dibedakan berdasarkan tingginya TD, derajat kerusakan organ dan seterusnya

nya. Klasifikasi berdasarkan tingginya TD pada penderita usia 18 tahun ke atas dapat diiihat pada tabel ini

Kategori	TDD (mmHg)	TDS (mmHg)
Normal	≤ 80	≤ 130
Normal Tinggi	85-90	130-139
Hipertensi Ringan	90-94	140-159
Hipertnsi Sedang	95 - 109	160 - 179
Hipertensi Berat	110-119	180-209
Hipertensi Sangat Berat	≥ 120	≥ 210

Makin tinggi TD, makin besar risiko untuk mengalami komplikasi yang fatal dan nonfatal. Risiko komplikasi pada settap tingkat hipertensi ini meningkat beberapa kali lipat bila talah terdapat kerusakan organ sasaran (target organ disease , TDD), rnisalnya hipertrofi ventrikel kiri, serangan iskemia sellntas (TIA) , gangguan fungsi ginjal, atau perdarahan retina.

Seseorang dikatakan menderita hipertensi labil, bila TD-nya tidak selalu berada dalam kisaran hipertensif. Pada hipertensi akselerasi, peninqkatan TD terjadi progresif dan cepat, dlsertai kerusakan vaskular yang terlihat pada funduskopi sebagai perdarahan retina tetapi tanpa udem papil.

Hipertensi maligna adalah hipertensi akselerasi yang disertai udem papil; pada keadaan ini TD seringkali iebih dart 200/140 mm Hg. Berdasarkan etiologinya, hipertensi dibagi atas hipertensi esensial dan hipertensi sekunder.

HIPERTENSI ESENSIAL Hipertensi esensial juga disebut hipertensi primer atau idiopatik, adalah hipertensi yang tidak jelas etiologinya. Lebih dari 90% kasus hipertensl termasuk dalam kelornpok ini. Kelainan hemodinamik utama pada hipertensi esensial adalah peningkatan resistensi perifer. Penyebab hipertensi esensial adalah multifaktor, terdiri dari faktor genetik dan lingkungan. Faktor keturunan bersifat poligenik dan terlihat dari adanya riwayat penyakit kardiovaskular dalam keluarga.

Faktor predisposisi genetik ini dapat berupa sensitivitas terhadap natrium, kepekaan terhadap stres, peningkatan reaktivitas vaskular (terhadap vasokonstriktor). dan resistensi insulin. Paling sedlkit ada 3 Iaktor lingkungan yang dapat menyebabkan hipertensi, yakni makan garam (natrium) berlebihan, stres psikis, dan obesitas.

HIPERTENSI SEKUNDER. Prevalensi hipertensi sekunder ini hanya sekitar 5-8% dari seluruh pen derita hipertensi. Hipertensi sekunder dapat disebabkan oleh penyakit ginjal (hipertensi renal) penyakit endokrin (hipertensi endokrin), obat, dan Iain-Iain.

Hipertensi renal dapat berupa (1) hlpertensi novaskular, yakni hipertensi akibat lesi pada arteri ginjal sehingga menyebabkan hipopertusi ginjal, misalnya stenosis arteri ginjal dan vaskulitis lntrarenal; atau (2) hipertensi akibat lesi pada parenkim ginjal yang menimbulkan gangguan fungsi ginjal, misalnya glomerulonefritis, pielonefritis, penyakit ginjal polikistik, nefropati diabetik dan lain-lain.

Hipertensi endokrin terjadi misalnya akibat kelainan korteks adrenal (aldosteronisme primer, sindrorn Cushing), tumor di medula adrenal (feokrornasitorna), akromegali, hipotimidisme, hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, dan lain-lain.

Penyakit lain yang dapat menimbulkan hipertensi adalah koarktasio aorta, kelainan neurologik (tumor otak, ensefalitis, dsb), stres akut (Iuka bakar, bedah, dsb), polisitemia, dan iain-iain. Beberapa obat, misalnya kontrasepsi hormonal (paling sering), hormon adrenokortikotropik, kortikosteroid, simpatomimetik amin (efedrin, fenilefrin, fenilpropanolamin, amfetamin), kokain, sikiosporin, dan eritropoielin, juga dapat menyebabkan hipertensi.

PROGNOSIS HIPERTENSI 

Hipertensi akan menimbulkan komplikasi atau kErusakan pada berbagai organ sasaran, yakni jantung, pembuluh darah otak, pembuluh darah perifer,ginjal, dan retina.

Ada 2 jenis komplikasi hipertensi: (1) Komplikasi hipertensif. yakni komplikasi yang langsung disebabkan oleh hipertensi itu sendiri, misalnya perdarahan otak, ensefalopati hipertensif, hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung kongestif, gagal ginjal, aneurisma aorta, dan hipertensi akselerasi/maligna (perdarahan retina dengan/tanpa udem pupil); (2) Komplikasi aterosklerotik, yakni komplikasi akibat proses aterosklerosis, yang disebabkan tidak hanya oleh hipertensi sendiri, tetapi juga oleh banyak faktor lain, misalnya peningkatan kolesterol serum, merokok, diabetes melitus, dll. Komplikasi aterosklerotik ini berupa penyakit jantung koroner (PJK). infark miokard, trombosis serebral, dan klaudikasio.

Berbagai taktor yang berperan dalam menimbulkan komplikasi kardiovaskular ini disebut faktor risiko kardiovaskular, Berbagai faktor risiko ini dapat dibagi atas : (1) yang tidak dapat diubah, yakni riwayat keluarga, umur, dan jenis kelamin pria; dan (2) yang dapat diubah, yakni hipertensi, lipid darah (terutama kolesterol) yang tinggi, kebiasaan merokok, diabetes melitus, obesitas, inaktivitas fisik, asam urat darah yang tinggi, dan penggunaan estrogen sintetis.

Kematian akibat hipertensi yang tidak diobati terutama berupa (1) stroke pada penderita dengan hipertensi berat dan resisten, (2) gagal ginjal pada penderita dengan retinopati lanjut dan kerusakan ginjal, dan (3) penyakit jantung (gagal jantung dan PJK) pada sebagian besar penderita dengan hipertensi sedang.

Penyakit jantung merupakan penyebab kematian yang utama. Kematian akibat infark miokard 2-3 kali lipat kemalian akibat stroke. Mengingat prognosis yang buruk ini, maka evaluasi penderita hipertensi ditujukan untuk mengetahui 3 hal berikut : (1) ada/tidaknya etiologi yang jelas (hipertensi sekunder) yang mungkin dapat diperbaiki; (2) ada tidaknya komplikasi pada organ sasaran; dan (3) ada/tidaknya faklor risiko kardiovaskuiar iainnya. Untuk mengetahui ini, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap serta beberapa pemeriksaan laboratorium yang relevan.

Read more »

Posted in: hipertensi,interna

Farmakologi Dermatologi : Agen topikal / obat oles

Prinsip TerapiTopikal/oles

Terapi topikal memungkinkan pengiriman langsung obat ke kulit dengan resiko efek samping sistemik yang minimal . Masalah dalam penggunaan obat ini  termasuk ketidakpatuhan  akan tata cara dan waktu menggunakan obat dan ketidaknyamanan aplikasi. Efektivitas obat topikal tergantung pada kemampuan mereka untuk menembus epidermis. Hal ini dipengaruhi oleh pilihan dan konsentrasi obat, vehikulum dan zat dasar obat, serta usia dan tingkat hidrasi kulit.

• Zat memasuki kulit yang berusia tua akan lebih mudah, tapi bersihan yang sampai ke sirkulasi lebih lambat karena perubahan pada matriks dermal dan  berkurangnya pembuluh darah, sehingga kulit mungkin lebih peka terhadap baik efek menguntungkan maupun merugikan dari obat oles tersebut.

• Penggunaan pelembab untuk meningkatkan hidrasi kulit sebelum aplikasi agen topikal seperti kortikosteroid dapat meningkatkan penetrasi mereka lima kali lipat. Oklusi kulit juga akan meningkatkan penetrasi obat.

• Kondisi spesifik dan daerah tubuh yang mendapat terapi juga penting, misalnya, penyerapan lebih besar terjadi pada daerah fleksor dan kortikosteroid yang kurang kuat dapat digunakan pada daerah tersebut .

Vehikulum

Pemahaman tentang vehikulum yang digunakan adalah penting untuk efektivitas dari terapi topikal yang diresepkan. Vehikulum dapat menghidrasi kulit, memiliki efek antiinflamasi, dan membantu zat aktif obat untuk menembus kulit.

•       Krim adalah produk berbasis air dengan efek mendinginkan dan emolien. Mereka mengandung bahan pengawet untuk mencegah pertumbuhan bakteri dan jamur, tetapi bahan pengawet tertentu dapat menyebabkan sensitisasi dan dermatitis kontak alergi. Krim kurang berminyak dibandingkan salep dan secara kosmetik lebih baik ditoleransi.

•       Salep tidak mengandung air, mereka adalah produk berbasis minyak yang dapat membentuk lapisan penutup diatas permukaan kulit yang membantu kulit untuk mempertahankan air. Salep nenghidrasi kulit yang kering dan bersisik serta meningkatkan penyerapan zat aktif, dan  karena itu berguna dalam kondisi kulit kering kronis. Salep tidak mengandung bahan pengawet.

•       Losion adalah suspensi berair yang dapat digunakan pada permukaan tubuh yang luas dan pada daerah berbulu. Losion memiliki efek mengeringkan dan mendinginkan.

•       Gel adalah suspensi encer obat yang tidak larut seperti kortikosteroid, asam salisilat, dan retinoid. Obat tersebut ditambahkan gel untuk membantu penyerapan mereka.

Agen topikal

Berikut Daftar obat topikal yang umum digunakan sebagaimana ditunjukkan pada Tabel 1.

Emolien

Istilah "emolien" mencakup beragam produk, termasuk bahan pengganti sabun, aditif mandi, krim, salep dan bahkan produk aerosol semprot. Emolien penting dalam pengelolaan gatal, kondisi kulit kering, mengurangi gejala simptomatis, dan dapat mengurangi kebutuhan untuk kortikosteroid topikal. Efek emolien bersifat sementara dan aplikasi masih sering dibutuhkan bahkan setelah perbaikan klinis awal. Pilihan menggunakan emolien didasarkan pada sifat penyakit tersebut, tingkat keparahan, dan keinginan pasien. Emolien, krim, salep dan semprotan sangat baik diberikan setelah mandi. Banyak emollien mengandung bahan pengawet dan zat aditif lainnya, dan sensitisasi kadang-kadang dapat terjadi.

Kortikosteroid topikal

Kortikosteroid topikal diklasifikasikan sesuai dengan potensi mereka (Tabel 2). Efek kulit dari kortikosteroid topikal meliputi vasokonstriksi, penurunan permeabilitas pembuluh darah dermal, dan penghambatan phospholipase, fibrin dan kinin. Penghambatan phospholipase akan menyebabkan penyumbatan jalur asam arakidonat, yang penting sebagai mediator reaksi inflamasi. Sehingga terjadilah efek Anti-inflamasi , dan beberapa kondisi yang responsif terhadap kortikosteroid seperti eksim, biasanya menunjukkan perbaikan klinis dalam waktu 2 minggu setelah memulai pengobatan dengan agen yang potensial. Kondisi kulit yang mengalami inflamasi seperti di daerah kulit wajah, daerah lipatan atau alat kelamin memerlukan kortikosteroid berpotensi ringan atau, paling tidak, kortikosteroid potensi sedang. Sebaliknya, telapak tangan, tumit dan kulit yang menebal (yang mungkin terjadi akibat garukan kronis ) sering memerlukan kortikosteroid potensi kuat atau sangat kuat.

Kortikosteroid harus dioleskan sekali atau dua kali sehari. Jumlah yang diberikan dapat dinilai secara sederhana dengan menggunakan 'konsep unit ujung jari' (Fingertip Unit/FTU) - yakni sejumlah salep atau krim sepanjang ujung jari dewasa adalah berjumlah kira-kira sekitar 0,5 g dan cukup untuk mengobati kulit yang sakit seluas 300 cm ²  (Gambar 1).  Sebuah aplikasi tunggal untuk satu lengan atau kaki, misalnya, memerlukan 3 FTU atau 6 FTU, masing-masingnya.

Kegagalan respon terhadap kortikosteroid topikal dapat terjadi sebagai akibat dari diagnosa yang salah, infeksi kulit atau kutu, alergi kontak, kurang patuh, atau aplikasi yang tidak memadai . Pengobatan dengan kortikosteroid topikal yang tidak memadai akibat penggunaan obat dalam jumlah yang terlalu sedikit ataupun berpotensi rendah merupakan masalah signifikan dan sekarang tampaknya lebih sering terjadi dalam praktek klinis daripada overtreatment akibat penggunaan jangka panjang dengan kortikosteroid yang berpotensi tinggi. Resiko efek samping meningkat sesuai dengan potensi  kortikosteroid tersebut.

Retinoid Topikal

Retinoid topikal adalah kelompok obat yang unik sebab banyak diresepkan untuk berbagai kondisi kulit, termasuk psoriasis, jerawat dan photodamage. Retinoid topikal yang pertama dibuat adalah turunan sintetis vitamin A. Senyawa baru (misalnya, adapalene) memiliki konfigurasi struktural yang berbeda tetapi juga bekerja melalui reseptor untuk retinoid. Efek samping dari retinoid topikal termasuk deskuamasi kulit dan eritema, menyebabkan dermatitis iritan ringan.

Tazarotene adalah agonis reseptor retinoid selektif dengan efek anti inflamasi dan antiproliferatif yang bekerja pada keratinosit. Digunakan sebagai terapi untuk psoriasis plak yang mempengaruhi sampai 10% dari luas kulit. Obat ini diberikan sekali sehari selama sampai 12 minggu dan tersedia sebagai gel 0,05-0,1%. Efek samping meliputi iritasi kulit lokal, eritema, terbakar, photosensitivity, dan memperburuk psoriasis. Penggunaan Tazarotene harus dihindari oleh wanita usia subur, dan pemberian pada kulit wajah dan lipatan. Kombinasi pengobatan dengan kortikosteroid topikal dan fototerapi terbukti efektif.

Adapalene adalah obat retinoid topikal digunakan untuk jerawat. Obat ini kurang iritan dibandingkan obat retinoid geherasi yang lebih tua lainnya dan efektif baik untuk jerawat tipe komedonal maupun yang inflamasi.

Tretinoin dan isotretinoin berguna untuk jerawat komedonal tetapi memiliki sedikit efek pada jerawat inflamasi.

Derivatif Vitamin D Topikal

Vitamin D analog telah ditetapkan sebagai terapi topikal pilihan pertama dalam pengobatan psoriasis. Produk-produk ini secara kosmetik dapat diterima, karena mereka tidak berbau dan tidak meninggalkan noda atau tanda pada pakaian atau kulit dimana hal ini merupakan kelebihan yang signifikan dibandingkan perawatan dengan obat topikal tradisional, seperti menggunakan tar batubara dan produk dithranol. Derivatif vitamin D topikal dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal dan fototerapi.

Kalsipotriol adalah analog vitamin D yang menekan proliferasi keratinosit dan menginduksi diferensiasi epidermis. Obat ini digunakan dalam pengobatan  psoriasis plak ringan sampai sedang yang mempengaruhi hingga 40% dari luas permukaan tubuh. Obat ini tidak boleh digunakan atau psoriasis tipe eritrodermik ataupun pustular. Manfaat maksimal terlihat setelah 8-12 minggu dengan permberian sekali atau dua kali sehari. Hiperkalsemia dapat terjadi jika dosis yang dianjurkan 100 g per minggu terlampaui. Efek samping lainnya termasuk iritasi lokal, pruritus, dan eritema. Kalsipotriol merupakan kontraindikasi pada kehamilan dan tidak boleh digunakan pada daerah wajah.

Tacalcitol digunakan sekali sehari, sebaiknya pada malam hari. Efek samping nya adalah serupa dengan kalsipotriol. Obat ini tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak.

Calcitriol adalah salah satu topikal vitamin D analog terbaru. Di Inggris,  dilisensikan untuk digunakan pada wajah dan daerah flexor sebagai tambahan psoriasis yang terdapat pada badan dan ekstremitas. Obat ini diberikan dua kali sehari sampai maksimum 210 g per minggu.

Inhibitor Kalsineurin 

Penghambat kalsineurin adalah kelas baru Immunomodulators topikal yang berkerja dengan mengurangi inflamasi melalui penekanan T-sel. Tacrolimus dan pimecrolimus telah dinilai oleh Institut Nasional Inggris untuk Kesehatan and Clinical Excellence (NICE).  Mereka direkomendasikan sebagai pengobatan lini kedua untuk  eksim atopik sedang sampai berat yang tidak dapat dikendalikan oleh kortikosteroid topikal atau ketika terdapat resiko tinggi efek samping kortikosteroid seperti atrofi kulit. Efek samping utama adalah iritasi kulit, terbakar, eritema, infeksi, dan intoleransi alkohol. Efek samping jangka panjang seperti kecenderungan untuk terjadinya keganasan kulit tidak diketahui. Perawatan dengan obat golonganini harus dimulai hanya oleh dokter (termasuk dokter umum) dengan minat khusus dan pengalaman di bidang dermatologi.

Tacrolimus dapat digunakan pada semua area tubuh, termasuk wajah dan flexor. Pada orang dewasa, salep 0,1%  dapat digunakan dua kali sehari selama 3 minggu sebagai awal;  kemudian dilanjutkan Salep 0,03% sekali atau dua kali sehari. Pada anak-anak di atas usia 2 tahun, hanya salep 0,03% yang diijinkan untuk digunakan.

Pimecrolimus tersedia sebagai krim 1% dan dapat digunakan dua kali sehari di daerah termasuk leher, wajah dan flexor pada orang dewasa dan anak-anak berusia 2-16 tahun. Obat ini dapat digunakan untuk jangka pendek atau intermiten dalam pengobatan jangka panjang untuk mencegah suar. Efek samping yang terjadi sama dengan tacrolimus.

Antibakteri Baru

Retapamulin merupakan turunan dari  antibakteri pleuromutilin, merupakan produk mutilus Pleurotus , sebuah jamur merang. Salep Retapamulin 1% merupakan antibakteri baru yang diijinkan untuk pengobatan impetigo, luka terinfeksi, dan luka jahitan untuk pasien berusia 9 bulan ke atas. Obat ini harus digunakan pada daerah yang terinfeksi dua kali sehari selama 5 hari. Efek sampingnya termasuk iritasi kulit, nyeri, gatal, dan kemerahan.

Read more »

Posted in: dermatology,farmakologi